Возможны противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистомРусский   ENGLISH

Санация брюшной полости при перитоните

Усовершенствование техники санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните.

Логачев В.К., Иванова Ю.В, Логачев Д.В.
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков

Реферат


В работе представлены сравнительные экспериментальные данные определения эффективности субоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (25 крыс) и сравнительные данные изучения результатов санации брюшной полости при РГП (74 пациента) с использованием универсального отечественного антисептика "Дезмистина", действующим веществом которого является мирамистин. Препарат разводился до получения 0,01-0,05% раствора и применялся для двукратной санации брюшной полости. Применения данного антисептика на заключительном этапе субоперационного лаважа, назначение антибиотиков 3-го поколения с первых послеоперационных суток в достаточных дозах, определение показаний к запрограммированной релапаротомии позволило снизить послеоперационную летальность с 30,9% до 21,8%, и число осложнений с 33,3% до 18,8%. 

Ключевые слова: разлитой гнойный перитонит, "Дезмистин", мирамистин, субоперационный лаваж, запрограммированная релапаротомия. 

Ведущей причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с разлитым гнойным перитонитом (РГП) является недостаточная санация брюшной полости. Это является поводом для выполнения повторных оперативных вмешательств, в том числе запрограммированных релапаротомий (лапароперции). В то же время многократные повторные оперативные вмешательства, ставящие своей целью санацию брюшной полости в свою очередь сопровождаются осложнениями, в том числе эвентрацией, образованием кишечных свищей и т.п. Поэтому представляется целесообразным усовершенствование техники санации брюшной полости с целью сокращения количества возможных релапаротомий. 


Материал и методы

 

Для определения эфективности субоперационной санации брюшной полости при РГП был проведен эксперимент на 25 крысах-самцах линии Вистар. У всех животных в условиях воздушно-эфирного наркоза моделировался перитонит по методике Ф.Ф. Усикова и соавт., (1984). Через сутки выполнялась релапаротомия, во время которой у всех животных обнаруживался разлитой гнойный перитонит. При этом проводились одно- (1-я группа - 6 животных), дву- (2-я группа - 6 животных) и многократные - до "чистой воды" (3-я группа - 6 крыс) промывания брюшной полости раствором фурациллина 0,02%. У животных 4-й группы промывание брюшной полости проводилось двукратно раствором "Дезмистина" (100мл разводили в соотношении 1:10 раствором натрия хлорида 0,9%). Наблюдение за животными производилось каждые 12 часов. Погибшие животные вскрывались, а выжившие выводились из опыта на 5-е сутки передозировкой эфирного наркоза. 

Было проведено изучение результатов санации брюшной полости при РГП у 74 пациентов, 32 пациента вошли в основную группу, а 42 - контрольную (архивные материалы). У пациентов контрольной группы санация брюшной полости проводилась традиционны методом - промыванием растворами хлорида натрия 0,9% или фурациллина 0,02% с добавлением 3% раствора перекиси водорода (в соотношении 1:10). Пациентам основной группы проводилась санация брюшной полости раствором мирамистина 0,01-0,05% (к "Дезмистину" 100 мл добавляли раствор натрия хлорида 0,9% в количестве 900мл для получения раствора мирамистина 0,01%; 400 мл раствора натрия хлорида 0,9% для получения раствора мирамистина 0,02%; 200 мл раствора натрия хлорида 0,9% для получения раствора мирамистина 0,03% или 100 мл раствора натрия 0,9% для получения раствора мирамистина 0,05%) двукратно по 0,5 л. Причем последняя порция из брюшной полости активно не аспирировалась. В качестве контроля эффективности санации производилось количественное исследование микрофлоры в 1 мл перитонеального экссудата. Заборы проводились до санации брюшной полости, по окончании механического ее очищения и после окончания всей процедуры (включая орошение растворами антибиотиков или антисептиков). С целью выявления особенностей ультраструктурных перестроек мезотелиальных клеток брюшины в процессе проведения лаважа электронно-микроскопическому исследованию подвергались кусочки ткани брюшины, взятые до лаважа и по его окончании. Ультратонкие срезы изготавливали на ультрамикротоме УМПТ-6, контрастировали цитратом свинца и изучали под электронным микроскопом ЭМВ-100БР при ускоряющем напряжении 75 КВ.


Результаты и их обсуждение


Животные 1-й (5 из 6) и 2-й (4 из 6) групп погибали на 3-5 сутки , при этом у всех обнаруживались признаки продолжающегося перитонита - раздутые петли кишечника, отек и гиперемия брюшины, скопления гноя. В 3-й группе все животные (5 из 6) погибали в ближайшие часы после санационной релапаротомии, что было обусловлено не интоксикацией, а гипотермией либо сердечной слабостью. Из 7 крыс 4-й группы на 5-е сутки выведены из опыта 5, при этом явления перитонита у них отсутствовали. Таким образом проведение санации брюшной полости при экспериментальном перитоните раствором мирамистина показал достаточную эффективность этого метода, что дало основание перенесения его в клинику. У 12 пациентов контрольной группы показания к релапаротомии были определены в процессе первичного вмешательства и обусловлены либо недостаточной санацией брюшной полости в связи с общим состоянием пациента (неустойчивая гемодинамика), либо отсутствием полного эффекта от первичной санации брюшной полости. Из остальных 30 пациентов контрольной группы показания к релапаротомии определены у 12 "по требованию". И в том и в другом случае на 2-3 сутки производилась релапаротомия. Объем вмешательства сводился к повторной санации полости брюшины, выявлению и устранению формирующихся остаточных гнойников, ушиванию дефектов полых органов при их наличии. У 18 пациентов контрольной группы лечение было ограничено одномоментной санацией брюшной полости и проведением консервативной терапии в послеоперационном периоде. Результаты лечения пациентов с применением запрограммированной релапаротомии в сравнении с пациентами леченными традиционным способом показали, что одномоментная санация брюшной полости приводила к лучшим результатам: летальность составила соответственно 6 из 12 при лапароперции (50%) и 9 из 30 при традиционном лечении (30%), число осложнений было меньшим при традиционном лечении (8 из 21 выжившего пациента - 38%) против (4 из 6 выздоровевших при лапароперции - 67%). При этом качественно осложнения запрограммированных релапаротомий - кишечные свищи - были более тяжелыми и, в части случаев требовали повторных вмешательств в отдаленные сроки. 

При изучении динамики содержания микрофлоры в перитонеальном экссудате было установлено, что до нача-ла санации содержание микрофлоры в перитонеальном эксудате у пациентов контрольной и основной групп было примерно равным (6,35 0,15·106/мл и 6,45 0,05·106/мл соответственно). После механического промывания раствором хлорида натрия оно было также сопоставимо (0,58 0,35·106/мл и 0,67 0,15·106/мл), однако по окончании перитонеального лаважа в контрольной группе перитонеальный экссудат оставался инфицированным - 0,45 0,35· 105/мл, в то время как у пациентов основной группы во всех случаях рост микрофлоры не был получен. 

 В препаратах брюшины взятых в начале оперативного лечения, то есть на высоте развития перитонита, в мезотелиальных клетках присутствовали признаки как дистрофических, так и деструктивных нарушений субмикроскопической архитектоники этих клеток. Обнаруживались мезотелиоциты с практически полным отсутствием в цитоплазме органелл. К концу промывания брюшной полости в ультраструктурной организации мезотелиальных клеток пациентов основной группы наблюдается тенденция к повышению уровня репаративных внутриклеточных процессов. Существенным нарушением подвергались митохондрии, что свидетельствовало о нарушении внутриклеточной биоэнергетики. Как следствие этого снижался уровень активности репаративных процессов, что структурно проявлялось в расширении цистерн гранулярной эндо-плазматической сети, в лизисе участков мембран. В некоторых мезотелиальных клетках наблюдалась и фрагментация эндоплазматического ретикулума. 

К концу промывания брюшной полости раствором мирамистина в ультраструктуре мезотелиальных клеток начинали появляться признаки повышения активности компенсаторно-адаптационных процессов. Структурным подтверждением этого являлось увеличение количества рибосом и полисом в цитоплазме мезотелиальных клеток, уменьшение числа очагов деструкции наружных мембран и кристмитохондрий, а также мембран гранулярного эгдоплазматического ретикулума. Вместе с тем сохранялись сильно выраженные дистрофические изменения органелл мезотелиальных клеток брюшины. 

 

Выводы

 

Таким образом, тактика ведения пациентов основной группы заключалась в следующем: субоперационный лаваж с применением на заключительном этапе "Дезмистина" в разведении до 0,01% -0,05% раствора мирамистина двукратно, назначением с первых послеоперационных суток антибиотиков III поколения в достаточных дозах, определение показаний к запрограммированной релапаротомии на основании изучения динамики относительной вязкости промывной жидкости в процессе санации брюшной полости и клинико-лабораторного анализа динамики послеоперационного периода. 

Внедрение такой тактики и техники оперативного лечения перитонита позволило снизить послеоперационную летальность с 13/42 (30,9%) до 7/32 (21,8%), и число осложнений с 14/42 (33,3%) до 6/32 (18,8%).