Возможны противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистомРусский   ENGLISH

Внутрипазушный лекарственный электрофорез при остром гнойном синусите

Вестник физиотерапии и курортологии, 2006
УДК:615.844.6+615.3+616.216+616.216.1-002+616-002.2.3+616-08

М.А. Завалий

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИПАЗУШНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА

Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского, г. Симферополь

Одним из активных лечебных физических факторов, стимулирующих защитные силы организма, является постоянный ток, который широко используется для лекарственного электрофореза (ЛЭ), применяемого и при синуситах [5, 9]. Лекарственный электрофорез - электрофармакологический метод, в основе которого лежит комплексное действие на организм постоянного тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ [16].

К преимуществам ЛЭ относится усиление фармакологического действия лекарственного вещества при меньшей его концентрации, обусловленное электрической активностью ионов под действием постоянного тока. При этом в коже и слизистых оболочках создается депо ионов лекарственного вещества, способствуя длительному действию и исключает многие побочные влияния. Поступающие в организм препараты накапливаются локально, что позволяет создавать их значительные концентрации в зоне поражения или патологического очага [3].

В литературе описаны некоторые закономерности и разнообразие результатов воздействия постоянного тока с лекарственными веществами, так выявлено, что ЛЭ новокаина и гепарина, проводимый при малых плотностях тока (0,03-0,1 мА/см2), сопровождается снижением содержания в сыворотке общих липидов и холестерина на фоне увеличения количества фосфолипидов. При использовании тока большей плотности (0,3 мА/см2) наблюдался противоположный эффект [16].

Экспериментальными работами показана высокая проницаемость слизистых оболочек для лекарственных веществ, вводимых постоянным током. Установлено, что наиболее активно влияние тока проявляется при малой интенсивности и продолжительности воздействия, а также показано преимущество использования небольших концентраций лекарственных веществ [11].

Таким образом, действие лекарств, вводимых в организм с помощью постоянного тока, отличается рядом особенностей и преимуществ. Они касаются как длительности и кинетики фармакологического действия лекарств, так и его глубины. Особенности ЛЭ обусловлены возможностью воздействовать непосредственно на очаг воспаления и депонировать лекарственное вещество в нем.

Механизм действия постоянного тока и результаты наблюдений ряда исследователей Л.Б. Дайняк (1983), В.И. Ватрасова (1979), В.П. Николаевской (1989) дают основания считать внутрипазушный электрофорез высокоэффективным и перспективным методом лечения при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух [4, 5, 11].

Существующие методики внутрипазушного ЛЭ имеют ряд недостатков, не позволяющих в полной мере реализовать положительные стороны электрофореза как метода лечения.

Так, традиционная методика проведения ЛЭ - наложение электродов на кожу лица в области проекции пазух является мало эффективной, поскольку при этом лекарственные вещества не проникают в секрет и слизистую оболочку пазух вследствие высокого кожного сопротивления [16].

Э.А. Червинская и А.М.Лифинцов (1992) описывают предложенную ими методику как внутрисинусный электрофорез антибиотиков: активный электрод располагали на коже лица в проекции, пораженной верхнечелюстной пазухи. Пазуха дренировалась тефлоновым катетером, после промывания, за 10 мин до электрофореза вводили 500 000ЕД пенициллина в 5 мл 0,5% раствора новокаина [17]. К недостаткам данной методики можно отнести то, что действие ЛЭ не достигает слизистой оболочки пазухи [4, 11]. Применение антибактериальных препаратов на слизистую околоносовых пазух в предложенной концентрации недопустимо в связи с угнетением функции мерцательного эпителия [13]. В 1985 году в экспериментальном исследовании Е.Н. Единака и соавт. было показано, что местное применение антибиотиков на слизистую оболочку, в частности пенициллина, в концентрации выше, чем 200 ЕД в 1мл раствора, вызывает глубокие изменения ультраструктуры железистых клеток и стенок кровеносных капилляров с грубым нарушением межклеточных связей [12].

В.И. Ватрасов (1979) в качестве активного электрода предложил применять иглу Куликовского с надетой фторопластовой трубкой, указанная конструкция устанавливается в пазуху при пункции [1, 4]. Использовалось постоянное капельное орошение пазухи при проведении внутрипазушного ЛЭ. Циркуляция лекарственного раствора затрудняет проведение процедуры, потому что излишки лекарственного раствора должны вытекать через носоглотку или полость носа, что должно вынуждать пациента во время процедуры располагаться в положении сидя. Кроме того, при проточной системе сложно дозировать количество лекарственного препарата на одну процедуру. Необходимость постоянного капельного орошения пазухи во время ЛЭ можно избежать при использовании гибкого тефлонового катетера и гибкого упругого электрода. При выборе концентрации раствора следует учитывать количество вещества, проникающего в слизистую оболочку под действием постоянного тока, т.е. рационально использовать концентрацию лекарственного вещества ниже, чем при пероральном и парентеральном способе введения.

Использование иглы в качестве активного электрода при отеке слизистой оболочки нецелесообразно, т.к. может быть причиной травмы слизистой. Поэтому преимущество имеют те электроды, которые проводятся внутрь пазухи через тефлоновый катетер, имеют округленный завальцованный край и исключают возможность травмирования слизистой оболочки.

В методике внутрипазушного ЛЭ, предложенной Л.Б. Дайняк и соавт, (1983) в качестве активного электрода использовали аттиковую канюлю, введенную через дренажную трубку в просвет пазухи. Полый активный электрод требует постоянного введения лекарственного вещества. В указанном исследовании нет данных о материале, из которого выполнен активный электрод.

При оценке эффективности проводимой терапии исследователи иногда полагаются на субъективные данные или объективные показатели, которые только косвенно могут характеризовать полученные результаты [4, 5].

Таким образом, можно сделать вывод, что необходимы совершенствование методик ЛЭ и поиск новых объективных критериев оценки их эффективности.

Цель работы - оценить эффективность методики внутрипазушного лекарственного электрофореза с раствором Мирамистина® при остром гнойном синусите в экспериментальных условиях.

Учитывая, что нарушение функций мукоцилиарной системы верхних дыхательных путей является одним из звеньев патогенеза воспалительных заболеваний околоносовых пазух [15], для достижения цели было проведено экспериментальное изучение физико-химических показателей поверхностной активности мукоцилиарной системы слизистой оболочки околоносовых пазух и количественного содержания липидных фракций в смывах из околоносовых пазух у кролей в условиях острого гнойного верхнечелюстного синусита.

Для определения антимикробного действия предлагаемого метода лечения в динамике проводили микробиологический контроль.

Секрет слизистой оболочки, являясь надэпителиальной структурой, представляет собой поверхность раздела жидкость-воздух и обладает свободной энергией, характеризуемой поверхностным натяжением (ПН), которая стремится сократить поверхность раздела до минимально возможной площади. Большинство липидов, входящих в надэпителиальную структуру, способны понижать ПН, что характеризует их как поверхностно-активные вещества [6].

Таким образом, изменение липидного состава может играть роль в патогенезе воспалительных заболеваний околоносовых пазух, так как при воспалительных процессах изменяется активность клеточных мембран, химический состав и вязкость секрета, выполняющего барьерно-защитную функцию мерцательного эпителия.

Материалы методы. Исследование проведено на 20 кроликах самцах породы «Бабочка» весом 3 кг в возрасте 10 месяцев.

Для создания одностороннего острого гнойного экспериментального синусита проводили обтурацию естественного выводного отверстия верхнечелюстной пазухи у кроликов, устанавливали и фиксировали две дренажных трубки в просвет верхнечелюстной пазухи. Обсеменение пазухи проводили S.aureus (209) 106 КОЕ/1мл [8].

Материалом для исследования являлись смывы из верхнечелюстных пазух экспериментальных животных в условиях острого гнойного синусита. Для определения показателей нормы брали смывы из околоносовых пазух у животных после установления дренажных трубок до введения в просвет пазухи микробной взвеси.

Животные были разделены на две группы по 10 в каждой. В одной группе проводили промывание пазухи через дренажные трубки установленные в просвет пазухи 0,01% раствором миристамидопропил диметилбензил аммония хлорида (Мирамистина®), относящегося к поверхностно-активным антисептикам.

В другой группе животным выполняли внутрипазушный электрофорез с 0,001% раствором Мирамистина®. Пазуху промывали стерильной дистиллированной водой, для удаления воспалительного секрета, затем заполняли объем пазухи и дренажную трубку (длиной 115 мм) водным 0,001% раствором Мирамистина®. Электрод вводили через дренажную трубку в просвет пазухи. Электрод - медный изолированный стержень длиной 120 мм, диаметром 0,3 мм, его дистальный край длиной 5 мм имеет свинцовое покрытие. Участок стержня со свинцовым покрытием выходил за пределы катетера, таким образом, рабочая часть электрода находилась в просвете пазухи заполненной лекарственным раствором. Мирамистин® имеет положительную полярность, следовательно, рабочий электрод в предложенной нами конструкции подключался к аноду. Рабочая часть зонда и лекарственный раствор, которым была заполнена пазуха при замыкании цепи, представляли собой фактический работающий электрод, площадь которого соответствовала площади внутренней поверхности полости пазухи и была равна в среднем 790мм2.

Второй электрод (свинцовая пластина площадью 930 мм2) укладывали на шейно-затылочную область. Шерсть предварительно на этом участке выстригали, смачивали кожу водой и укладывали фланелевую прокладку, пропитанную водой под свинцовую пластинку.

Сила тока при проведении ЛЭ составила I=0,3 мА. Плотность тока i=3,78·10-4мА/мм2. Процедуры проводились ежедневно по 10 мин, длительность курса лечения - 10 дней.

Концентрация мирамистина (0,001%) была выбрана на основании расчетных данных ионофоретической проницаемости слизистой оболочки и общего количества введенного в эпителиальный слой лекарственного вещества, также основывались на клиническом опыте других исследователей [10].

Эффективность лечения оценивали по результатам микробиологического исследования, а также по изменению показателей поверхностной активности. ПНмин, ПНмакс и индекс стабильности (ИС) определяли методом поверхностного натяжения мономолекулярной пленки на горизонтальных весах Вильгельми-Ленгмюра (тип ВТ-500) в модификации Нестерова Е.Н. и соавт. [2]. Математическую интерпретацию результата проводили по индексу стабильности (ИС).

Кроме того, определяли количественное содержание липидных фракций в мукоцилиарной системе методом тонкослойной хроматографии с применением пластинок «Силуфол» UV-254 в модификации Л.Г.Сафроновой [14]. Количественную оценку результатов проводили планиметрическим методом, оценивали количественное содержание основных липидных фракций, обнаруженных в мукоцилиарной системе околоносовых пазух: нейтральные липиды (НЛ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), жирные кислоты (ЖК), фосфатидилхолин (ФХ) [7].

Микробиологический контроль проводили на 5% кровяном агаре по стандартной методике.

При статистической обработке материала применяли критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

К пятому дню лечению в группе с ЛЭ наблюдали клиническое выздоровление, в группе сравнения у трех животных сохранялось скудное слизистое отделяемое из пазухи при промывании, был снижен аппетит.

О высокой антимикробной активности растворов Мирамистина® в группах наблюдения свидетельствовали полученные нами результаты бактериологического исследования содержимого пазух в динамике лечения. На 5-й день лечения в группе животных, в которой проводили ЛЭ: только у трех животных были выделены единичные колонии S.aureus (79 КОЕ), в группе которой проводили промывание пазух - у двух животных выделены S.aureus количестве 102 КОЕ. Количество выделенных культур не является этиологически значимым фактором. На 10-й день лечения все посевы были стерильными.

Результаты исследования поверхностной активности и количественного содержания липидных фракций мукоцилиарной системы представлены в таблицах 1-3 и рис.1-2. В лабораторных данных отмечена положительная динамика в обеих группах в процессе лечения.

Таблица 1
Показатели поверхностной активности при проведении внутрипазушного лекарственного электрофореза с 0,001% раствором Мирамистина®

 

 

ПН макс

ПН мин

ИС

с.к.о.(d)*

N

p

t-st**

t-ф***

 

Норма

Среднее

22,00

0,60

1,90

0,07

20

 

 

 

 

 

откл+

2,00

0,40

0,10

 

 

 

 

 

 

 

откл-

-2,00

-0,60

-0,07

 

 

 

 

 

 

Воспаление

Среднее

58,60

47,00

0,22

0,02

20

 

 

 

 

 

откл+

2,40

2,00

0,08

 

 

 

 

 

 

 

откл-

-1,60

-2,00

-0,07

 

 

 

 

 

 

5-й день лечения

Среднее

34,20

8,80

1,20

0,58

10

0,99

3,36

8,31

различны

 

откл+

4,80

4,20

0,48

 

 

 

 

 

 

 

откл-

-4,20

-5,80

-0,26

 

 

 

 

 

 

10-й день лечения

Среднее

19,70

1,30

1,76

0,12

10

0,99

3,36

3,06

нет

 

откл+

2,30

0,70

0,24

 

 

 

 

 

 

 

откл-

-1,70

-1,30

-0,14

 

 

 

 

 

 

Для ИС *С.к.о. (d) - среднеквадратичное отклонение, **tst- критерий Стьюдента;   ***tф - нормированное отклонение, фактическое. При tф>t st показатели выборки существенно статистически различаются, при tф< t st выборки статистически различить невозможно

Таблица 2
Показатели поверхностной активности при проведении промывания верхнечелюстных пазух 0,01% раствором Мирамистина®

 

 

ПН макс

ПН мин

ИС

с.к.о. (d)*

N

p

t-st**

t-ф***

 

Норма

Среднее

22,00

0,60

1,90

0,07

20

 

 

 

 

 

откл+

2,00

0,40

0,10

 

 

 

 

 

 

 

откл-

-2,00

-0,60

-0,07

 

 

 

 

 

 

Воспаление

Среднее

58,60

47,00

0,22

0,02

20

 

 

 

 

 

откл+

2,40

2,00

0,08

 

 

 

 

 

 

 

откл-

-1,60

-2,00

-0,07

 

 

 

 

 

 

5-й день лечения

Среднее

35,20

12,80

0,94

0,38

10

0,99

3,36

13,65

различны

 

откл+

3,80

4,20

0,28

 

 

 

 

 

 

 

откл-

-3,20

-3,80

-0,27

 

 

 

 

 

 

10-й день лечения

Среднее

19,80

1,60

1,70

0,06

10

0,99

3,36

5,24

различны

 

откл+

2,20

0,40

0,11

 

 

 

 

 

 

 

откл-

-4,80

-0,60

-0,10

 

 

 

 

 

 

Для ИС *С.к.о. (d) - среднеквадратичное отклонение, **tst- критерий Стьюдента;   ***tф - нормированное отклонение, фактическое. При tф>t st показатели выборки существенно статистически различаются, при tф< t st выборки статистически различить невозможно

Таблица 3
Динамика количества липидных фракций в группах наблюдения

 

Электрофорез

Промывание

Нейтральные липиды (НЛ)

 

норма

воспаление

5-й день

10-й день

5-й день

10-й день

среднеее

26,52

30,58

29,12

27,02

30,26

29,48

откл+

0,38

2,32

1,78

0,68

0,54

0,62

откл-

-0,32

-2,18

-0,82

-0,72

-0,56

-0,58

С.к.о. *

0,31

10,75

4,41

1,76

0,65

2,00

t_ф. **

 

5,46

5,35

1,56

17,07

8,72

р

 

0,99

0,99

0,99

0,99

0,99

t_st***

 

3,36

3,36

3,36

3,36

3,36

 

 

различны

различны

нет

различны

различны

Фосфатидилэтаноламин (ФЭА)

 

норма

воспаление

5-й день

10-й день

5-й день

10-й день

среднеее

10,64

7,76

9,40

10,19

8,24

9,12

откл+

0,76

0,74

0,30

0,51

0,26

0,18

откл-

-1,24

-0,86

-0,50

-0,79

-0,34

-0,42

С.к.о.

2,61

2,15

0,36

2,19

0,23

0,42

t_ф.

 

5,90

3,22

0,92

6,36

3,91

p

 

0,99

0,99

0,99

0,99

0,99

t_st

 

3,36

3,36

3,36

3,36

3,36

 

 

различны

нет

нет

различны

различны

Жирные кислоты (ЖК)

 

норма

воспаление

5-й день

10-й день

5-й день

10-й день

среднеее

32,66

26,52

30,86

32,68

29,12

30,22

откл+

3,04

0,98

1,64

1,32

0,38

0,58

откл-

-5,86

-1,02

-2,46

-0,78

-0,42

-1,32

С.к.о.

51,11

2,81

11,65

5,54

0,45

3,88

t_ф

 

3,74

1,02

0,01

2,20

1,47

Р

 

0,99

0,99

0,99

0,99

0,99

t_St

 

3,36

3,36

3,36

3,36

3,36

 

 

различны

нет

нет

нет

нет

Фосфатидилхолин (ФХ)

 

норма

воспаление

5-й день

10-й день

5-й день

10-й день

среднеее

11,88

6,74

11,02

11,51

10,20

10,51

откл+

3,02

0,96

0,48

0,09

0,20

0,29

откл-

-1,68

-0,64

-0,32

-0,21

-0,30

-0,31

С.к.о.

16,89

2,05

0,43

0,29

0,18

0,53

t_ф

 

5,28

0,92

0,40

1,82

1,47

р

 

0,99

0,99

0,99

0,99

0,99

t_St

 

3,36

3,36

3,36

3,36

3,36

 

 

различны

нет

нет

нет

нет

*С.к.о. (d) - среднеквадратичное отклонение, **tф - нормированное отклонение, фактическое; ***tst- критерий Стьюдента. При tф>t st показатели выборки существенно статистически различаются, при tф< t st выборки статистически различить невозможно.

Рис.1 Динамика показателей поверхностной активности при проведении внутрипазушного лекарственного электрофореза и промывании верхнечелюстных пазух раствором Мирамистина®

Рис.2 Динамика количества липидных фракций в мукоцилиарной системе при проведении внутрипазушного лекарственного электрофореза и промывании верхнечелюстных пазух растворами Мирамистина®

На 5-й день лечения ИС в группе с ЛЭ возрос по сравнению с показателем на момент начала лечения на 54,9%, в другой группе - на 37,89%, но статистически достоверное различие показателей от нормы сохранялось. На 10-й день лечения рост ИС составил 81,05% и 77,89% в группе сравнения, при этом статистического различия в группе, где проводили внутрипазушный ЛЭ - не было, в группе сравнения, несмотря на положительную динамику, сохранялось статистически достоверное различие (при p>0,99) с нормой.

Исследование липидных фракций показало, что при p>0,99 содержание основных фосфолипидных фракций (ЖК и ФХ), обеспечивающих наличие поверхностно-активных сил секрета слизистой оболочки околоносовых пазух с 5-го дня лечения не имели статистически достоверного различия с показателями нормы в обеих группах наблюдения. Следует отметить, что в группе с использованием ЛЭ уже к 5-му дню лечения нормы достигало и содержание ФЭА, а к 10-му дню нормализовалось также содержание НЛ. В то время как во второй группе, сохранялось статистическое различие показателей уровня НЛ и ФЭА, не только на 5-й день лечения, но и в конце лечения.

Таким образом, результаты исследования подтвердили высокую антимикробную активность 0,01% раствора Мирамистина®. Полученный уровень исследуемых показателей в середине и в конце лечения указывает на синергидное действие постоянного тока и раствора Мирамистина®. Несмотря на то, что для внутрипазушного ЛЭ использовался лекарственный раствор в концентрации на один порядок ниже (0,001%), чем для механического промывания верхнечелюстных пазух у экспериментальных животных, уровень некоторых показателей по результатам лечения превосходит данные в группе сравнения.

В условиях острого гнойного воспаления в околоносовых пазухах возникают выраженные функциональные нарушения в слизистой оболочке. Выбранные методики физико-химических измерений позволили объективно определить степень этих нарушений при воспалении и выявить их положительную динамику в процессе лечения с применением описанных методов.

При наступлении клинического выздоровления в слизистой оболочке сохраняются функциональные нарушения на биохимическом уровне. Такие нарушения могут быть одним из предрасполагающих факторов рецидивирующего течения воспалительного процесса или перехода острого воспаления в хроническую форму.

Выводы

1. Внутрипазушный лекарственный электрофорез является эффективным методом лечения острого гнойного воспаления в околоносовых пазухах.

2. Постоянный ток оказывает синергидное действие на водный раствор поверхностно-активного антисептика Мирамистин®.

3. Показатели поверхностной активности и количественного содержания липидных фракций в мукоцилиарной системе объективно отражают функциональное состояние эпителия слизистой оболочки околоносовых пазух.

Список литературы

  1. Безшапочный С.Б., Белый В.Ф. Методика дренирования верхнечелюстной пазухи при лечении гайморитов //Вестник оториноларингологии. - 1976.-№2. - С.102-103.
  2. Биркун А.А, Нестеров Е.Н., Кобозев Г.В. Сурфактант легких. - Киев: Здоровья, 1981. - 160с.
  3. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник.- 3-е изд., перераб. - М., СПб.:СЛП, 1998.- 480с.
  4. Ватрасов В.И. Внутрисинусный электрофорез лекарственных веществ при заболеваниях верхнечелюстных пазух //Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1979.-№1. - С.41-47.
  5. Внутрисинусовый электрофорез диоксидина при гайморитах. Л.Б. Дайняк, В.П. Николаевская, Г.А. Романова, И.К. Шарпанова //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1983. - №6. С.16-19.
  6. Ганиткевич Я.В. Роль некоторых эндогенных поверхностно-активных веществ в организме человека и животных /Сурфактанты легкого в норме и патологии: Сб. научн. тр. - Киев: Наук. думка, 1983. - С.20-29.
  7. Завалий М.А., Балабанцев А.Г., Загорулько А.К. Результаты исследования фосфолипидного состава мембран клеток слизистой оболочки околоносовых пазух у больных острым гнойным гайморитом // Матерiали IX з'їзду оториноларингологiв України. - Київ, 2000. - С.60.
  8. Завалий М.А., Балабанцев А.Г., Крылова Т.А., Никифоров К.Е. Оригинальная модель верхнечелюстного синусита //Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. - №3-с. - С. 184 - 185.
  9. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н, Ашуров А.Н. и др. Двадцатилетний опыт применения физических методов лечения в оториноларингологии //Российская оториноларингология. 2003. - №4. - С.55-58.
  10. Мешков В.В., Богданов Н.Н., Кривошеин Ю.С., Чирков А.В. Электрофорез мирамистина в комплексном лечении, медицинской реабилитации и вторичной профилактике хронических бронхитов и сопутствующей или осложняющей их течение патологии: Методические рекомендации. Симферополь-Ялта: Таврида. - 1997.- 20с.
  11. Николаевская В.П. Физические методы лечения в оториноларингологии. - М. Медицина, 1989. -256 с.
  12. О влиянии пенициллина в различных концентрациях на ультраструктуру слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при экспериментальном гайморите /Е.Н. Единак, И.А. Яшан, С.А. Сморщок, И.А. Сытник //Журнал ушных, носовых и горловых болезней - 1985. - №3 - С. 20-24.
  13. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. - М.: Медицина, 1982. - 152с.
  14. Сафронова Л.Г., Кобозев Г.В. Метод определения липидов крови и сурфактанта легких тонкослойной хроматографией //Труды Крымского мед института. Физиология и патология органов дыхания и кровообращения. - 1987. - Т.114. С.84-86.
  15. Тiмен Г.Е. Дiагностика i лiкування гострого верхнещелепного синуситу у дiтей // Мистецтво лiкування. - 2004. - №1. - С24-27.
  16. Улащик В.С. Теория и практика лекарственного электрофореза. Минск: Белорусь. - 1976. - 208с.
  17. Червинская Э.А., Лифинцов А.М. Применение внутрисинусного электрофореза антибиотиков в комплексном лечении острого гнойного гайморита в условиях поликлиники //Военно-медицинский журнал. - 1992. - №8. - С.60-61.