Возможны противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистомРусский   ENGLISH

Лечении хронических гнойных средних отитов

УДК 616.284-002.2-08: 849.19
А.В.Завадский, Н.В.Завадский, Ю.С.Кривошеин

МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МИРАМИСТИНА® В СОЧЕТАНИИ С КИСЛОРОДОМ И ЛАЗЕРНЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

Крымский государственный медицинский университет  (Cимферополь)
Компания «ИНФАМЕД» (Москва)

Хроническое воспаление в среднем ухе имеет свои особенности. Оно протекает в слабо дренируемых полостях, при отсутствии освещения и вентиляции, в условиях постоянного обсеменения и раздражении микробной и грибковой флорой со стороны наружного слухового прохода и слуховой трубы. Костная ткань, в которой проходят питающие сосуды, при хроническом гнойном воспалении уплотняется, что суживает гаверсовы каналы и приводит к нарушению кровообращения в слизистой оболочке [11]. Обострение воспалительного процесса в среднем ухе сопровождается нарушением общего и местного иммунитета, угнетением Т - системы иммунитета [1, 11, 6]. Проведенные исследования содержания поверхностно-активных веществ в экссудате из среднего уха, влияющих на снижение поверхностного натяжения на границе раздела сред, при одновременном исследовании активной функции слуховой трубы показало, что при обострении воспалительного процесса в среднем ухе уменьшалось содержание фосфатидилхолина, обладающего наиболее высокой эпителий - поверхностной активностью, что приводило к ухудшению ее активной функции [3]. Проведенные цитохимические исследования активности лизосомальных ферментов в экссудате из среднего уха у больных с различными формами хронического гнойного среднего отита (ХГСО) показали, что при менее развитой пневматическая система височной кости активность их понижена, что ведет к угнетению тканевого дыхания в слизистой оболочке, кислородному голоданию и вынужденному переходу на анаэробный тип дыхания. Это приводит к торпидности хронического воспаления и резистентности к проводимому лечению [4].

Разносторонность процесса заживления в среднем ухе указывают на необходимость разработки комплексного патогенетического метода местного консервативного лечения больных с ХГСО, с включением в него агентов, способных улучшить трофику, регенеративные способности, увеличить снабжение тканей в воспалительной полости кислородом, улучшить функцию слуховой трубы. Наиболее целесообразно с этой целью может явиться местное применение поверхностно - активного вещества Мирамистина® для компенсации нарушений поверхностного натяжения в слуховой трубе, аэрации кислородом и низкоэнергетического гелий - неонового лазерного облучения для воздействия на хроническое воспаление в среднем ухе.

Отмечен положительный эффект применения при заболеваниях ЛОР-органов водных растворов Мирамистина® [5, 7] - разрешение фармкомитета МОЗ СССР №146 от 31.05.91 г. Он воздействуя на клеточные мембраны, ведет к изменению их проницаемости, изменяет энзимную активность мембранных ферментов, снижает поверхностное натяжение. Мирамистин® обладает также выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных, спорообразующих бактерий, грибов. Бактерицидное действие  Мирамистина®сочетается с выраженным иммуномодулирующим действием.

Локальная оксигенация усиливает действие антибиотикотерапии, оказывает бактериостатическое влиянием на аэробную и анаэробную микрофлору, восстанавливает угнетенные ферментные системы на тканевом уровне, усиливает иммунологические свойства организма [2, 8].

Гелий-неоновое лазерное излучение также обладает разносторонним влиянием на процессы заживления [12, 9]. Поэтому дальнейшее проведение исследований по разработке комплексного метода местного лечения ХГСО с одновременным местным применением мирамистина, кислорода и лазерного облучения, по нашему мнению, является актуальным и перспективным.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С этой целью нами в ЛОР-клинике КГМУ проведено лечение у 308 больных с обострением ХГСО, у 63 больных был двусторонний отит, т.е. наблюдения проведены на 371 ухе. По характеру процесса в 287 ушах был хронический гнойный мезотимпанит, в 84 - хронический гнойный эпимезотимпанит. Мужчин было 185, женщин 123, средний возраст больных составлял 40,5 лет. Были проанализированы жалобы больных, возраст, в котором впервые развился отит, частота и причины возникновения рецидивов. У всех больных оценивалась отоскопическая картина под микроскопом, проводилось общеклиническое обследование, рентгенография височных костей в проекции Шюллера модификации В.Г. Гинзбурга, исследование функции слуховой трубы аспирационно-дефляционным методом, исследование слуха восприятием шепотной и разговорной речи, камертональными опытами, тональной пороговой аудиометрией. В процессе лечения проводилось бактериологическое, цитологическое и цитохимическое исследование экссудата из среднего уха, определение чувствительности выделенных микробных возбудителей к антибиотикам. И на основании данных этих исследований строилась концепция комплексного консервативного лечения.

Внутриушное лазерное облучение выполнялось с помощью лазерной установки АФЛ-2 на базе гелий-неонового лазера ЛГ-75 через световод, вводимый через ушную воронку. Мощность лазерного облучения равнялась 20 мВт, разовая доза облучения составляла 30 Дж/см2. Лазерная терапия проводилась ежедневно, в течении 2 минут. Курс лечения состоял из 6-7 процедур.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные по характеру проводимого лечения были разделены на 4 группы. Первая группа включала в себя 168 больных, получавших общепринятый курс консервативного лечения в виде транстимпанального нагнетания смеси растворов антибиотиков, сульфаниламидов, антисептиков в сочетании со стероидными гормонами и она использовалась в качестве контроля. Вторая группа включала в себя 30 больных, которым дополнительно проводилась аэрация кислородом барабанной полости. Третья группа включала в себя 30 больных, лечение которых дополнялось местным низкоэнергетическим гелий-неоновым лазерным облучением. В четвертой группе, состоящей из 80 больных, лечение проводилось по схеме третьей группы, но оно было дополнено местным применением 0,01 % раствора Мирамистина®. Лечение проводилось по следующей схеме: после туалета барабанной полости проводилась аэрация кислородом барабанной полости. Для аэрации применяли стационарную кислородную установку с редуктором. Кислород пропускали через аппарат Боброва, наполненного теплой водой (+ 37 0 С), где он увлажнялся и согревался. Конец отводящей трубки заканчивался полиэтиленовой трубкой, вводимой в наружный слуховой проход. Аэрация проводилась со скоростью 2-3 литра в 1 минуту, не вызывающей неприятных ощущений у больного, в течение 2 минут. Затем проводилось нагнетание в среднее ухо раствора антибиотика, к которому была чувствительна микрофлора и раствора Мирамистина® и затем гелий-неоновое лазерное облучение. Нагнетание в среднее ухо водных растворов лекарственных средств проводилось через 5 минут после закапывания в ухо 0,1 % раствора нафтизина. Величина давления при нагнетании контролировалось модифицированным нами баллоном Политцера с определением уровня создаваемого давления в мм рт ст. Курс лечения состоял из 5 - 7 процедур. Продолжительность лечения до достижения ремиссии в различных группах показано в таблице 1.

Таблица 1

Средняя продолжительность эффективного консервативного
лечения в различных группах (средний койко/день, M±m)

Группа

 больных

Количество

больных (n - 308)

Средний

койко/день

I

168

13,1 ± 0,46

II

30

11,0 ± 0,40 *

III

30

10,5 ± 0,53 *

IV

80

9,4 ± 0,49 *

Примечание: * p < 0,01 по сравнению с I группой

Данные сравнения показывают, что по мере включения дополнительных лечебных методов шло прогрессирующее укорочение сроков консервативного лечения до прекращения гноетечения из уха. В четвертой группе по сравнению с больными первой группы средний койко/день сократился на 3,7 дня. Гноетечение из уха в большинстве случаев прекращались у них на 4 -5 сутки после начала лечения, при отоскопии отмечалось исчезновение гиперемии, уменьшение отечности слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости. Цитологическое и цитохимическое исследование экссудата из среднего уха у больных II, III и IV групп, проводимое в динамике, показало, что у них происходит более быстрое усиление макрофагального фагоцитоза, увеличение содержания лимфоцитов и моноцитов, отчетливое увеличение содержания пероксидазы, совпадаемые по времени с отоскопически регистрируемым исчезновением воспалительных явлений. Проведенное у 20 больных II группы, у которых до начала лечения обнаруживалась микрофлора, на 5 день после начала лечения  повторное бактериологическое исследование показало стерильность посева у 18 больных. У 2 больных повторно высевалась Pseudomonas aeruginosa. У 4 больных II группы лечение оказалось неэффективным, им было проведено лечение по схеме IV группы и все они были выписаны с прекращением гноетечения, средний койко/день составил у них 14 дней. Только у 12 больных четвертой группы не удалось добиться прекращения гноетечения, им было произведено оперативное лечение, во всех этих случаях процесс носил характер эпимезотимпанита. При наличии сенсоневральной тугоухости консервативное лечение ХГСО дополнялось антиневритной терапией.

От включения в комплекс консервативного лечения Мирамистина®, кислорода и лазеротерапии каких либо осложнений не наблюдалось. При контрольном осмотре 47 больных через 6 месяцев рецидив гноетечения отмечен у 1 больного, при осмотре через 1,5 года 72 больных обострение возникло у 4 больных, при осмотре через 2,5 года 44 больных у - 3 больных.

ВЫВОДЫ

Результаты проведенных наблюдений позволяют сделать вывод о том, что включение в комплекс консервативного лечения ХГСО сочетания местного применения Мирамистина®, кислорода и низкоэнергетического гелий-неонового лазерного облучения повышает эффективность лечения,  сокращает его сроки. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при использовании этого метода лечения не возникает усиления обострения процесса в среднем ухе и осложнений. Изучение отдаленных результатов лечения показывает сохранение стойкой ремиссии у подавляющего числа больных, лишь у небольшого числа больных возник рецидив ХГСО.

ЛИТЕРАТУРА

1. Евдощенко Е.А., Иськив Б.Г.Cодержание  иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови больных хроническим гнойным средним отитом до и после хирургического лечения // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1984. - №2. - С. 17 - 22.

2. Жиронкин А.Г. Кислород. Физиологическое и токсическое действие. - М., 1972. - 76 с.

3. Завадский А.В., Завадский Н.В., Загорулько А.К., Софронова Л.Г., Завадская Е.А. Поверхностно-активные вещества среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом // Таврический медико-биологический вестник. - 2002. - Т.5, №2. - С. 67 - 69.

4. Завадский А.В. О механизме влияния степени пневматизации височной кости на развитие различных форм хронических гнойных средних отитов. - Журн. ушних, носових и горлових болезней. - 2002. - №4. - С. 34-39.

5. Завалий М.А., Балабанцев А.Г., Кривошеин Ю.С. Метод консервативного лечения больных синуситами с использованием нового иммуномодулирующего антисептика мирамистина: Информ. листок,№89-97. - Симферополь: ЦНТЭН, 1997. - 4 с.

6. Иськив Б.Г. Консервативное лечение больных хроническим гнойным средним отитом // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1990. - №1. - С. 14 - 19.

7. Мишенькин Н.В. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Вестн оториноларингологии. - 1999. - №5. - С. 30 - 31.

8. Молочек Ю.А. Исследование влияния местного применения мирамистина и кверцетина после тонззиллэктомии на состояние микрофлоры в тонзиллярной нише // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 2001. - №6. - С. 9 - 14.

9. Пискунов Г.З., Кострова И.Н. Применение кислорода в лечении больных хроническими гнойными синуситами // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1980. - №4. - С. 21 - 23.

10. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. - М., 1996. - 384 с.

11. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. - М., 1988. - 288 с.

12.Тимен Г.Е. Лазерное излучение и его использование в отоларингологии // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1980. - №6. - С. 65 - 71.

РЕЗЮМЕ

Авторами проведено изучение результатов применения при местном консервативном лечении у 308 больных с обострением ХГСО сочетанного применения Мирамистина®, кислорода и гелий - неонового лазерного облучения.

Использование Мирамистина® повышает эффективность лечения, сокращает его сроки. Изучение отдаленных результатов показало сохранение стойкой ремиссии у 91,4 % больных.

Адрес автора для переписки:

г. Симферополь - 44, 
ул. Аральская 67, кв. 80 
Завадский Александр Васильевич
д.т. 49-66-80