Возможны противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистомРусский   ENGLISH

Лечение деструктивных форм туберкулеза

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. С.И.Георгиевского 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИРАМИСТИНА® В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Симферополь 1998 г.

Рекомендованы к изданию

Ученым Советом Крымского государственного медицинского университета им.С.И. Георгиевского.

Протокол N 5 от 21 мая 1998 г.

Авторы и составители методических рекомендаций:

д.м.н., доцент М.Н.Гришин, д.м.н., профессор Ю.С.Кривошеин, к.м.н., доцент ВА.Ивашковский, к.м.н. В.Н. Чернышев, главный врач ГТД Г.В.Богослов, начмед ГТД Г.В.Клименкова, врачи М.И.Тарасов, Е.О.Корчагина.

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор А.А.Хренов 

Методические рекомендации разработаны кафедрой туберкулеза и кафедрой микробиологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского при участии врачей Крымского республиканского противотуберкулезного диспансера (главный врач А.В.Колесник и Крымского легочно-хирургического центра (главный врач Г.В. Богослов).

 Рекомендации предназначены в качестве учебно-методического по­собия для врачей-интернов, слушателей циклов повышения квалифика­ции врачей, а также для врачей пульмонологов, фтизиатров, бронхологов, торакальных хирургов, терапевтов.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Проблема болезней органов дыхания остается достаточно актуальной в современной медицине. Это связано с неблагоприятными экологическими и социальными факторами, ухудшающими эпидемиологическую ситуацию в нашей стране и, в целом, в мире. Многочисленные статистические данные указывают на угрожающий рост туберкулеза органов дыхания, и неспецифиче­ских болезней легких, которые, по данным ряда зарубежных авторов, стали удваиваться за последние 10 лет .

При анализе структуры специфических и неспецифических заболеваний легких обращает внимание значительный удельный вес деструктивных форм туберкулеза и нагноительных процессов. Рост этой патологии связан со многими причинами и в первую очередь с заражением больных патоген­ными полирезистентными штаммами неспецифической микрофлоры и микобактерий туберкулеза, а также с возникновением иммунодефицитных состояний, развивающихся у этого контингента тяжелых больных.

Согласно данным литературы и наблюдений нашей клиники лечение именно деструктивных форм туберкулеза и нагноительных заболеваний легких представляет собой особую сложность, и положительный эффект достигается только путем длительного и комплексного лечения.

Одним из необходимых компонентов комплексной терапии больных де­структивными и нагноительными заболеваниями легких, является воздей­ствие антисептических и антибактериальных препаратов непосредственно на стенку полостей и слизистую воздухоносных путей. Общеизвестно, что именно этот метод лечения является наиболее эффективным и подчас по­зволяет добиться положительных клинических результатов тогда, когда другие способы терапии свои возможности исчерпали. Поэтому особенно актуальным является поиск новых лекарственных средств и в первую очередь антисептиков, обладающих комбинированным лечебным эф­фектом, как антимикробным, так и повышающим иммунную защиту ор­ганизма. И среди них все более широкое применение находит новый отечественный препарат из класса поверхностно-активных антисептиков - Мирамистин®.

Мирамистин® (миристамидопропилдиметилбензиламмония хлорид) - препарат, разработанный профессором Ю.С.Кривошеиным и кандидатом химических наук А.П.Рудько.

Экспериментальные исследования, проведенные на базах Крымско­го государственного медицинского университета, Крымского центра биомедицинских проблем,  Государственного научного центра лекарст­венных средств и многих других научных и лечебных учреждений СНГ показали, что мирамистин обладает выраженным антимикробным дейст­вием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, сложных вирусов, простейших, аэробной, анаэробной, спорообразующей и аспорогенной микрофлоры, находящейся в виде монокуль­тур и микробных ассоциаций, включая полирезистентные к лекарственным препаратам штаммы. Лабораторные и клинические исследования, проведенные кафедрой туберкулеза на базе Крымского легочно-хирургического центра и Крымского республиканского противотуберку­лезного диспансера, позволили выявить способность мирамистина уси­ливать бактериостатическое воздействие противотуберкулезных препа­ратов на полирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза при их сочетанном местном применении.

Важной особенностью препарата является его иммуноадьювантное действие - способность усиливать защитные реакции и регенеративные процессы вследствие модуляции клеточного и гуморального иммунного ответа.

В рабочих концентрациях мирамистин не обладает местнораздражающими, аллергическими свойствами, а также мутагенным, канцеро­генным и эмбриотоксическим эффектом.

Препарат прошел испытания более чем в 30 клиниках СНГ, где были подтверждены его высокие антисептические и иммуномодулирующие свойства. В настоящее время он применяется для профилактики и лече­ния заболеваний микробной этиологии в хирургии, травматологии, аку­шерстве и гинекологии, дерматовенерологии, комбустиологии, уроло­гии, стоматологии, отоларингологии. Разработаны различные лекарствен­ные формы мирамистина - водный и спиртовой растворы, мази, аэрозоли, свечи, глазные капли, клей и др.

В основе биологического действия Мирамистина® лежит его прямое влия­ние на мембраны клеток микроорганизмов. В качестве преобладающего механизма выступает гидрофобное взаимодействие его молекул с липидными мембранами, приводящее к фрагментации и разрушению бактерий. При этом часть молекулы Мирамистина®, погружаясь в гидрофобный участок мембраны, разрушает надмембранный слой, разрыхляет мембрану, повы­шает ее проницаемость для крупномолекулярных веществ, изменяет энзиматическую активность клетки, угнетая ферментативные системы, то есть жизнедеятельность микробной клетки. Мирамистин® намного слабее воз­действует на оболочки клеток человека, поскольку они имеют значительно большую длину липидных радикалов и гидрофобное воздействие с молеку­лами препарата не выражено.

Сочетание всех этих свойств Мирамистина® позволило применить его в качестве лечебного препарата в пульмонологии и фтизиатрии для местной терапии неспецифических воспалительных заболеваний бронхо-легочной системы и деструктивных форм туберкулеза легких.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ МИРАМИСТИНОМ®

1. Методика лечения абсцессов легкого.

Терапия абсцессов требует целого комплекса реабилитационных меро­приятий и особое значение придается местной терапии, поскольку прямое воздействие на микрофлору содержимого абсцесса и на стенку его полости оказывает самый благоприятный лечебный эффект.

Местное лечение начинается с многоосевой рентгеноскопии органов грудной клетки, во время которой тщательно определяется топография абс­цесса, его размеры и глубина расположения по отношению к плевре. При этом важное значение придается наличию косвенных признаков облитера­ции плевральной полости (реактивные изменения на прилежащей к абсцес­су плевре, наличие спаек в плевральной полости, деформация средостения, ограничение подвижности купола диафрагмы и т.д.). После рентгено­скопии на коже грудной клетки больного устанавливается метка наиболее удобная для пункции полости абсцесса. Если рентгенологических при­знаков облитерации грудной полости нет, предварительно нужно произ­вести пункцию плевральной полости с манометрией. При отсутствии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, при­лежащими к абсцессу, и наличии свободной плевральной полости, от пункции временно следует воздержаться и повторить манометрию через несколько дней. Когда воспалительный процесс вызовет слипание плев­ральных листков и опасность коллабирования легкого станет минималь­ной, в этом случае пункция абсцесса будет показанной.

Итак, по намеченной точке под местной анестезией производится плевральная пункция и далее игла вводится в полость абсцесса. Крите­рием нахождения просвета иглы в полости является выделение гнойного содержимого и воздуха при обратной тракции поршня шприца.

После максимального удаления гноя абсцесс осторожно промывается 0,005% стерильным раствором мирамистина. Объем промываемого рас­твора зависит от размеров полости, но в среднем составляет 3,0-5,0 мл. Промывание осуществляется несколько раз до чистого содержимого, по­сле чего игла удаляется. Если во время пункции у больного появляется кашель с лекарственным привкусом во рту, манипуляцию следует не­медленно прекратить, иглу удалить, а больному создать максимальный покой. При следующей пункции промывание или введение препарата следует начать с меньшего объема раствора. Пункции абсцесса проводятся вначале 2-3 раза в неделю, затем, по мере санации и уменьшения полости, интервал между ними увеличива­ется.

Мирамистин® можно вводить в сочетании с антибиотиками согласно чувствительности к ним патогенной микрофлоры, высеваемой из мокро­ты или из содержимого полости абсцесса.

Если пункции плохо переносятся больным возможно дренирование абсцесса микроирригатором через просвет пункционной иглы, или по песочному проводнику. В этом случае промывание и введение Мирами­стина® производится через микроирригатор по аналогичной методике. Мирамистин® после промывания оставлять в полости абсцесса не реко­мендуется.

Местное лечение абсцессов легкого только пункционным методом является недостаточно полноценным. Этому заболеванию, как правило, сопутствует эндобронхит, поддерживаемый гнойными выделениями из очага поражения. В этой связи является целесообразным и параллельное лечение эндобронхита, так как введение Мирамистина® в просвет трахеи ока­зывает лечебный эффект не только на стенку бронха, дренирующего абс­цесс, но и далее препарат проникает в саму полость абсцесса.

Данный метод эффективен и при хроническом абсцессе легкого. Не яв­ляясь радикальным, он позволяет достаточно полноценно и быстро саниро­вать его полость, сокращая сроки подготовки больного к оперативному ле­чению. Аналогичный эффект достигается и при нагноившихся кистах и буллах легкого.

2. Методика интракавернозного лечения деструктивных форм туберку­леза легких.

Терапия деструктивных форм туберкулеза легких включает в себя ряд определенных способов, одним из которых является местное лечение по­лостей путем интракавернозного введения противотуберкулезных препара­тов. Особенно сложным остается терапия хронических деструктивных форм, когда появляется полирезистентность специфической микрофлоры (микобактерий туберкулеза) к антибактериальным препаратам. В результа­те проведенных исследований in vivo и in vitro было достоверно установле­но положительное влияние раствора Мирамистина® на снижение резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам при их местном воздействии на специфические деструктивные процессы легких.

Первый этап интракавернозного лечения так же, как и при терапии абс­цесса легкого, начинается с выбора оптимальной точки для пункции кавер­ны (под контролем рентгеноскопии). По установленной метке производится % пункция полости. Критерием нахождения просвета иглы в каверне является 8 поступление воздуха в шприц при обратной тракции его поршня. Далее в полость вводится коктейль 0,005% раствора Мирамистина® в дозе 3,0-4,0 мл с растворимой формой противотуберкулезного препарата (стрептомицин, канамицин, изониазид, рифампицин и др.) и игла сразу удаляется.

Пункции целесообразно проводить 2 раза в неделю, длительность курса зависит от динамики процесса и клинико-рентгенологической картины.

При плохой переносимости пункционного метода в полость каверны ус­танавливается микроирригатор (через просвет иглы или по песочному про­воднику). В этом случае введение коктейлей следует начинать со второго дня после манипуляции и орошение каверны смесью препаратов можно проводить ежедневно. Лечение таким способом может осложниться формированием плевро-торакального свища в месте введения микроир­ригатора, поэтому необходимо постоянно контролировать состояние дренажного отверстия и при возникновении признаков образования свищевого хода (при кашле из пункционного от­верстия выделяется воздух), ирригатор следует удалить, а свищевой ход ушить лигатурой.

Хронические деструктивные туберкулезные процессы в легких в сво­ем большинстве сопровождаются специфическими и неспецифическими эндобронхитами, диагностируемые как правило бронхоскопически. При возникновении этой патологии целесообразно параллельно проводить и терапию эндобронхитов.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОБРОНХИТОВ МИРАМИСТИНОМ®

Неспецифический эндобронхит встречается как самостоятельная пато­логия, но чаще всего является следствием и осложняет течение специфи­ческих и неспецифических заболеваний легких. В их число входят острый и хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, нагноив­шиеся кисты легкого, острая и хроническая неспецифическая эмпиема плевры, различные формы туберкулеза легких, ателектаз доли или всего легкого, острая пневмония и др. Поэтому данная методика позволяет не только терапевтически воздействовать на воспаленную слизистую трахеи и бронхов, но и оказывает лечебный эффект на основное заболевание, пу­тем попадания препарата непосредственно в очаг поражения.

Лечение начинается как правило с фибробронхоскопии, во время кото­рой устанавливается или подтверждается диагноз эндобронхита и опреде­ляется его локализация. В конце этой манипуляции, после проведения бронхо-альвеолярного лаважа и взятия смывов для диагностики патоген­ной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, в воспаленный бронх вводится однократно 0,005% раствор Мирамистина® в количестве 5,0 мл. Далее, на следующий день или через день, в зависимости от состояния больного, введение препарата осуществляют через управляемый катетер, который также подводят к патологически измененному участку бронхи­ального дерева. Эту процедуру осуществляют 2-3 раза в неделю под ме­стной анестезией. В перерывах между катетеризациями препарат вводят ингаляционным способом, в этом случае наиболее эффективными являются ингаляции с подачей раствора Мирамистина® в виде мелкодисперсной смеси ультразвуковым ингалятором. В свя­зи с необходимостью постоянного контроля динамики процесса фибробронхоскопию проводят еженедельно, а по мере улучшения самочувствия больного и стихания воспалительных явлений в бронхиаль­ном дереве, интервал между манипуляциями увеличивают. Параллельно осуществляется клинический, лабораторный и рентгенологический кон­троль общего состояния больного и течением основного процесса в легких, согласно общепринятым временным критериям.

При совмещении раствора Мирамистина® с антибактериальными препа­ратами, которые назначаются согласно антибиотикограммы полученной при посеве лаважной жидкости бронхов, эффективность местного лечеб­ного воздействия на пораженную слизистую бронхов значительно повы­шается, так как сам Мирамистин®, будучи поверхностно-активным вещест­вом, является хорошим проводником антибиотиков, улучшая их проник­новение в измененные и атипичные формы патогенных микроорганизмов.

Кроме перечисленных методов эндобронхиального лечения довольно эффективным является способ введения раствора Мирамистина® путем про­кола трахеи в верхней ее части, то есть в области перстневидного хряща. Этот метод лучше всего применять у больных, перенесших операции на органах грудной клетки и именно на второй, третий день после операции. В этом случае осуществляется введение антисептика в бронхиальное де­рево и стимулируется подавленный в результате болевого синдрома кашлевой рефлекс. Это, в свою очередь, является ранней и своевременной профилактикой послеоперационных ателектазов легкого, аспирационных и гипостатических пневмоний - основных осложнений раннего послеопе­рационного периода. Препарат при проколе трахеи вводится в дозе до 5,0 мл, причем быстро, так как у больного сразу в момент попадания рас­твора в просвет трахеи появляется кашель. После удаления иглы место прокола необходимо на 1-2 минуты прижать марлевым или ватным ша­риком.

Если воспалительный процесс слизистой бронхов носит диффузный характер, лечение основного заболевания легких недостаточно эффектив­но, а пациент субъективно плохо переносит лечебные бронхоскопии и ка­тетеризации бронхов, в этом случае показано наложение микротрахеостомии. Микротрахеостомию лучше всего накладывать при бронхоскопии и микроирригатор под контролем бронхоскопа необходимо подвести непо­средственно к измененному бронху. Перед вливанием Мирамистина® через микростому целесообразно ввести 1-2%-ный раствор новокаина. Это подавля­ет кашлевой рефлекс и позволяет увеличить длительность лечебного воз­действия раствора на слизистую бронхов и на первичный очаг поражения. При этой манипуляции также рекомендуется раствор Мирамистина® со­вмещать с антибиотиками чувствительными к патогенной микрофлоре бронхиального дерева.

Данная методика является эффективной и при эндобронхите специфи­ческой этиологии. В этом случае Мирамистин® вводится всеми выше пере­численными способами, но в виде коктейлей с растворимыми формами антибактериальных специфических препаратов (изониазид, салюзид, этионамид и др.), или с антибиотиками, обладающими противотуберку­лезным действием (рифампицин, стрептомицин, канамицин и др.). При данной патологии кратность процедур остается такой же, а длительность курса лечения значительно возрастает. Контроль за динамикой процесса осуществляется бронхоскопическим путем. Визуально оценивается со­стояние слизистой бронхов. Лабораторно определяется длительность бактериовыделения и его количественные характеристики, главным образом, в смывах (лаважной жидкости) бронхиального дерева.