Возможны противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистомРусский   ENGLISH

Современные методы неспецифической профилактики ВИЧ / ИППП

Российский журнал кожных и венерических болезней, 2004. - № 2. - С. 56-58.

МОЛОЧКОВ В. А., КИРИЧЕНКО И. М., КРИВОШЕИН Ю. С.

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ / ИППП

РЕЗЮМЕ Неспецифическая (барьерная) профилактика ВИЧ / ИППП в настоящее время является основным методом предупреждения этих заболеваний. Отечественный антисептик Мирамистин®, используемый в течение 10 лет как средство профилактики венерических заболеваний, показал высокую эффективность и безвредность. Свечи и гель Мирамистина® обладают также выраженным спермицидным и контрацептивным действием.

Борьба с ВИЧинфекцией и ИППП является одной из актуальнейших проблем, стоящих в настоящее время перед человечеством.

По данным официальной статистики, в настоящее время в мире зарегистрировано около 40 млн. ВИЧинфицированных, в России - 200 тыс., из них около 2,5 тыс. детей. Ежедневно эта цифра увеличивается в РФ на 100 человек, из них 70 приходится на Москву и Московскую область.

В десятки раз за последние годы возросла заболеваемость ИППП, в РФ она составляет 85,5 случаев сифилиса и 200 случаев гонореи на 100 000 населения. Резко увеличилось число больных трихомонозом, гарднереллезом, урогенитальным хламидиозом, герпесом и кандидозом, микоуреаплазмозом и другими ИППП [2]. Следует отметить, что цифры официальной статистики не в полной мере отражают истинную картину распространенности ВИЧ/ИППП. По мнению экспертов ВОЗ, для то го чтобы получить реальную цифру зараженных, надо умножить данные официальной статистики на 10.

Профилактика ВИЧ/ИППП подразделяется на общую (сан просвет работа, социальные мероприятия и др.), специфическую (вакцинация) и неспецифическую (барьерная, механическая и химическая) (см. схему).

В настоящее время разрабатывается несколько типов вакцин. По оценкам ВОЗ, эффективные и общедоступные вакцины скорее всего будут созданы только во 2м десятилетии XXI века. Не менее сложна проблема специфической профилактики ИППП [4, 18].

Из-за отсутствия в настоящее время антиВИЧ/ИППП вакцин основным путем профилактики этих инфекций является альтернативный (неспецифический) - с помощью кон домов и химических веществ. Эти же средства составляют основу современной контрацепции, обеспечивая одновременно предупреждение беременности и профилактику ВИЧ/ИППП [24, 33, 34, 37].

Главными средствами неспецифической барьерной индивидуальной профилактики ВИЧ/ИППП считаются кондомы (мужские и женские), создающие механическое препятствие для проникновения возбудителя в организм человека [33, 34].

Их эффективность ограничивается риском прохождения возбудителя сквозь барьеры, создаваемые полимерными мате риалами, а также механическими повреждениями при использовании [27]. Кондомы определенных марок, по некоторым оценкам, обеспечивают лишь 30% защиту против заражения ВИЧ половым путем [34]. Доказано, что при пользовании кондомами в значительном проценте случаев наблюдаются их разрывы, соскальзывание при половом акте, что приводит к заражению инфекциями бактериальной (сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз и др.) и вирусной (ВИЧ, герпес) природы, а также к беременности. Данные опросов половых партнеров, регулярно пользующихся презервативами, показали, что в течение наблюдаемого срока у 62% пар презерватив не порвался ни разу, у 29% порвался 1-3 раза, а у 9% - более 4 раз [1, 27]. Кроме того, около 30% мужчин не пользуются кондомами по физиологическим данным (слабая эрекция), из-за возникновения аллергических реакций на латекс или кондомную смазку, по ре лигиозным или другим убеждениям [33, 34]. Следовательно, кондомы не являются универсальным профилактическим средством и не могут гарантировать полной защиты от заражения ВИЧ/ИППП и предупреждения беременности.

Это стимулировало создание программ по разработке и распространению индивидуальных средств профилактики ВИЧ/ИППП и контрацепции с помощью химических средств - микробицидов [30]. С этой целью разработаны препараты, пред назначенные для обработки половых органов сексуальных партнеров перед и после полового контакта [8].

В настоящее время созданы микробициды наружного применения для профилактики ИППП и ВИЧинфекции: препарат PRO 2000 (нафталенсульфонатный полимер) [31]; буферный гель, отрицательно заряженный, неабсорбирующийся высокомолекулярный полимерный гель для поддержания во влагалище в присутствии спермы рН ниже 5,0 [28]; гель F5. со держащий 3 спермицида (Ноноксинол9. бензалкония хлорид и холат натрия) [23]; комбинированный препарат C31G, состоящий из С14алкиламиноксида и С16алкил бетаина [26], и другие. Наибольшее распространение в различных странах мира получил препарат Ноноксинол9 (Н9), который более 30 лет официально используется в США как химический контрацептив.

Многочисленные исследования по использованию Н9 в качестве контрацептива, а также с целью профилактики ВИЧинфекции, проведенные под эгидой ВОЗ в различных странах мира, подтвердили, что интравагинальные аппликации Н9 мо гут предупредить развитие беременности и защитить женщину от ВИЧ и других возбудителей ИППП [25, 29, 32, 33]. Вместе с тем доказано, что Н9, как и другие неионные поверхностно активные вещества (ПАВ), являются слабыми микробицидами и оказывают действие только при высоких концентрациях препарата, что, сопряжено с более выраженными проявлениями их токсических свойств. Так, при применении ПАВ отмечаются признаки аллергических реакций (эритема вульвы, раздражение слизистой оболочки влагалища с появлением обильных вы делений и неприятного запаха), а также более серьезные по следствия (развитие язв, а иногда - при использовании губок, пленок, колпачков - возникновение токсического шока).

При исследовании системного воздействия на плод в результате проникновении Н9 через слизистую оболочку влагалища установлено почти двукратное увеличение риска возникновения укорочения конечностей, злокачественных новообразований, гипоспадии уретры, синдрома Дауна и других тяжелых хромосомных аномалий [22, 24].

Имеются сообщения о том, что использование некоторых лекарственных форм Н9 повышает риск заражения ВИЧ. Объяснение этого феномена ученые видят в том, что частое применение Н9 вызывает раздражение стенки влагалища, которое приводит к образованию микротрещин, открывающих дорогу ВИЧ. Следует, однако, отметить, что в большинстве случаев речь идет об экспериментах с участием проституток, которые пользовались препаратом до 20 раз в сутки, и нет свидетельств о том, что его применение 2-3 раза в сутки приводит к негативным последствиям.

Тем не менее постоянно звучат призывы ученых провести более детальное изучение длительного применения Н9, поскольку он является очень распространенным препаратом: только в США им покрыто до трети продаваемых презервативов [35, 37].

Кроме этого, ВОЗ, констатируя факт перспективности использования Н9 в качестве профилактического средства, постоянно указывает на необходимость поисков и разработки новых ПАВ, более эффективных микробицидов, обладающих минимальным раздражающим и другими побочными воздействиями на организм человека, которые могли бы быть использованы как средства контрацепции женщинами, а также для индивидуальной профилактики ВИЧ/ИППП не только женщинами, но и мужчинами [24, 36].

К таким препаратам можно отнести производимый в России антисептик Мирамистин®, широко применяемый  сексуальноактивными группами населения и лицами, относящимися к группам риска, как индивидуальное средство профилактики сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса и других ИППП [20].

Мирамистин® был разработан проф. Ю. С. Кривошеиным и канд. хим. наук А. П. Рудько и разрешен Минздравом СССР для медицинского использования в 1991 г. как антисептическое средство для индивидуальной профилактики венерических заболеваний, а в 1993 г. как антисептик широкого спектра действия [19, 20]. Эксклюзивным производителем препарата в России является ЗАО "Инфамед".

Мирамистин® - катионное ПАВ, которое обладает выраженными антимикробными свойствами и не оказывает местнораздражающего [7, 10], мутагенного и канцерогенного действия [9]. Была продемонстрирована эффективность профилактики ИППП с помощью обработки половых органов сексуальных партнеров 0,01% раствором Мирамистина® после полового кон такта [14]. Кроме того, инстилляции раствора Мирамистина® включены в комплексное лечение хронического уретрита при гонорее, трихомонозе, смешанной трихомонадногонококковой и хламидиозной инфекции [15]. Такое дополнение к традиционной терапии вело к достоверному повышению эффективности лечения [13, 16, 17].

Многогранные исследования антиВИЧ активности Мирамистина®, проведенные в ведущих лабораториях России, Украины, Швеции, Германии позволили доказать, что в рабочих концентрациях Мирамистин® эффективен для уничтожения внеклеточного и внутриклеточного ВИЧ [5, 6]. Он оказался более активным средством для уничтожения ВИЧ по сравнению с другими дезинфектантами (см. таблицу). На основании этих данных Фармакологический государственный комитет Мин здрава РФ принял решение о включении в инструкцию по использованию Мирамистина® сведений о том, что препарат обладает антИВИЧ активностью.

Минимальные концентрации, в которых различные дезинфицирующие средства инактивируют ВИЧ

Антимикробное средство

Минимальная концентрация, инактивирующая вирус, %

Источник

Этиловый спирт

50,00

[26]

Гипохлорит натрия (NaOCI)

0,10

[26]

Параформальдегид

0,50

[26]

Перекись водорода

0,30

[26]

Нонидет Р40

1,00

[26]

Твин20

Более 2,50

[26]

Хлоргексидин

0,020,05

[28]

Ноноксинол9

0,05

[30]

Мирамистин®

0,01

[5, 6]

Разработаны лекарственные формы Мирамистина® и специальные упаковки, позволяющие его использование для профилактики ВИЧ/ИППП как у мужчин (водный раствор в специальном флаконе), так и у женщин (свечи, гель, водный раствор). Предлагаемые препараты Мирамистина® защище-ны патентами РФ [11, 12].

Клинические испытания, а также десятилетний опыт использования препаратов Мирамистина® для профилактики ИППП доказывают надежность их защитного действия при условии соблюдения инструкции по применению. Как правило, при использовании препаратов Мирамистина® нежелательные реакции не наблюдаются, лишь в отдельных случаях при инстилляции в уретру может возникать ощущение легкого жжения, которое проходит самостоятельно через 15-20 с и не требует анальгезии или отмены препарата [14]. Отмечены единичные случаи индивидуальной непереносимости Мирамисти на®, связанные с общей повышенной чувствительностью организма к ПАВ.

Накоплены экспериментальные и клинические данные о высокой контрацептивной эффективности Мирамистина®. Разработан вагинальный контрацептив (ВК), состоящий из Мира мистина® и гелевой или свечной (суппозиторной) основы. В эксперименте in vitro показано, что в рекомендованных соотношениях ингредиентов ВК оказывает выраженное спермицидное действие, a в опытах in vivo - отсутствие вредного влияния на организм животных. В эксперименте ВК предупреждает беременность у крыс в 95,6% случаев (при внутривагинальном введении препарата перед спариванием). В ходе клинических испытаний, проведенных на ограниченном контингенте добровольцев (10 семейных пар, регулярно в течение 12 мес применявших ВК для контрацепции), установлен 100% контрацептивный эффект этого препарата. При этом ни в одном случае не отмечено каких-либо местных или общих побочных реакций организма [3, 19, 21].

Следовательно, антисептик Мирамистин® является высокоактивным нетоксичным микробицидом и спермицидом, что позволяет рекомендовать его для проведения рандомизированных клинических испытаний в качестве средства индивидуальной профилактики полового пути передачи ВИЧ и возбудителей ИППП, а также контрацепции.

Для статистически достоверного подтверждения наблюдаемого защитного эффекта разработан протокол рандомизированных клинических испытаний Мирамистина® в качестве средства индивидуальной профилактики полового пути передачи ВИЧ и возбудителей ИППП (III фаза). В его основу положена программа "A Phase III Nonoxynol9 and HIVinfection. HIVNET Protocol 016" (UN AIDS, 1998), учтены ее недостатки (рассчитана только на женщин, побочное действие Н9 и др.). В протоколе отражены этапы плацебоконтролируемого изучения профилактической эффективности раствора, геля и свечей мирамистина у сексуальноактивных лиц, относящихся к груп пе повышенного риска (работники сферы секса, "неорганизованная" молодежь, учащиеся старших классов, техникумов и ПТУ, студенты вузов и др.). Проект рассчитан на 3 года, им будет охвачено 4,5 тыс. человек, которые по различным причинам не пользуются барьерными и другими средствами зашиты. В его выполнении примут участие различные государственные и общественные организации. Протокол окончательно будет принят после согласования с российскими и международными учреждениями, занимающимися вопросами профилактики ВИЧ/ИППП.

Литература

  1. Барьерные контрацептивы и спермициды. Женева, 1990
  2. Борисенко К. К. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем. Методические материалы. - М.: Ассоциация САНАМ, 1998.
  3. Винцерская Г. А. // Труды Крым. мед. унта. Симферополь, 2001. - Т. 137. - Ч. 2. - С. 13-16.
  4. Глобальная стратегия борьбы со СПИДом. - М., 1994. - Вып. 11.
  5. Криворутченко Ю. Л., Кривошеин Ю. С., Маренникова С. С. и др. / / Вопр. вирусол. - 1994. - № 6. - С. 267
  6. Криворутченко Ю. Л. // Журн. дерматол. и венерол. - 1998. - № 15. - С. 22-24.
  7. Кривошеин Ю. С., Нестерова И. Е., Рудько А. П. // Морфология и регенерация. - Симферополь, 1977. - С. 98-100.
  8. Кривошеин Ю. С., Скуратович А. А., Рудько А. П. // Вестн. дерма тол. - 1983. - № 11. - С. 29-32.
  9. Кривошеин Ю. С., Скуратович А. А., Тышкевич Л. В. и др. // Антибиотики и химиотер. - 1984. - № 7. - С 519.
  10. Кривошеин Ю. С. Противомикробные свойства новых ПАВ и обоснование их медицинского применения: Автореф дис. ... дра мед. наук. - Киев, 1985.
  11. Кривошеин Ю. С., Рудько А. П. Лекарственный препарат. Пат. РФ № 2161961.
  12. Кривошеин Ю. С., Рудько А. П. Вагинальный контрацептив. Пат. РФ № 2173142.
  13. Логадырь Т. A., Милявский А. И. // Тезисы докладов Международной конф., посвящ. 150летию И. И. Мечникова - Харьков, 1995. - С. 183.
  14. Милявский А. И., Кривошеин Ю. С., и др. // Вестн. дерматол. - 1996. - № 2. - С. 67-69.
  15. Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит. - М., 1998.
  16. Молочков В. А., Зур H. В. Урогенитальный хламидиоз. Особенности клиники, диагностики, лечения. - М.. 2003.
  17. Нехороших 3. H. и др. // Тез. докл. VII Росс. нац. конгр. "Человек и лекарство". - М., 2000. - С. 303.
  18. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧинфекции и СПИД. - М., 1996.
  19. Приказ МЗ СССР № 146 от 31.05.91 г. "О разрешении к медицинскому применению мирамистина - антисептического средства индивидуальной профилактики венерических заболеваний". - М., 1991.
  20. Решение Фармакологического комитета МЗ РФ от 23.04.92, прото кол № 8. "О разрешении медицинского применения 0,01% водного раствора мирамистина по дополнительным показаниям в качестве средства для профилактики нагноений и лечения гнойных ран". - М., 1992.
  21. Рудько А. П., Кривошеин Ю. С., Винцерская Г. А. и др. // Тез. 1й Междунар. конф. "Клинические исследования лекарственных средств". - М., 2001. - С. 230-231.
  22. Chvapil М. et al. // J. Environ. Pathol. Toxicol. - 1983.
  23. Colin P. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 1067, Abstr. N 60370.
  24. FDA. Vaginal Contraceptive Drug Products for OvertheCounter Human Use. Federal Register., 1980. - P. 82014-82049.
  25. Kreiss J. el al. // J. A. М. A. - 1992. - V. 268. - N 4. - P. 477-482.
  26. Malamud D. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 621, Abstr. N 33149.
  27. Marin J. et al. // Zbl. Hyg. Umveltmed. - 1991. - V 191. - N 5-6. - S. 516-522.
  28. Mayer J. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 623, Abstr.N 33158.
  29. North В. В. // J. Reprod. Med. - 1988. - V. 33. - N 3.
  30. Polsky В. et al. // Lancet. - 1988. - V. 1. - P. 1456.
  31. Profy A. Т. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 620-621, Abstr. N 33146.
  32. Roddy R. Е. et al. // N. Engl. J. Med. - 1998. - V. 339. - N 8. - P. 504-510.
  33. Rosenberg М. J. et al. // Am. J. Publ. Hlth. - 1992. - V 82. - P. 669-674.
  34. Voeller В., Nelson J., Day С. // AIDS Res. Hum. Retrovir - 1994. - V. 10. - P. 95.-100.
  35. White N. et al. // Nature. - 1988. - V. 335. - P. 19
  36. Wittkowski К. M. // AIDS. - 1995. - V. 9. - N 3. - P. 310-311.
  37. Wortman J. // Popul. Rep. H. - 1976. - V. 4. - P. 65.