Госпитальная инфекция в хирургическом стационаре | Диабетическая стопа

Мирамистин. Сборник трудов / Под ред. Ю. С. Кривошеина. - М., Медицинское информационное агентство, 2004. - с.2733.

БЛАТУН Л. А.

Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (Москва)

МИРАМИСТИН® В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЕ БОРЬБЫ С ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Проблема госпитальной инфекции в хирургическом стационаре продолжает оставаться одной из самых актуальнейших и трудно решаемых.

Сепсис, развившийся при локализации инфекционного процесса в послеоперационной ране, встречается в 6,6% случаев, в мочеполовой системе - в 9,1%, а при локализации в органах дыхания - в 44%. Летальность в представленных группах достигает 20,6%, 16,1% и 32,9%, соответственно. Выделяемые из очагов инфекции возбудители имеют признаки госпитальных штаммов.

Среди множества факторов, способствующих развитию гнойносептических инфекций в стационарах хирургического профиля. в т. ч.  и с синдромом «диабетическая стопа», можно выделить следующие: отсутствие специализированных отделений гнойной хирургии, дефицит коек в отделениях реанимации,

циркуляция возбудителей в окружающей среде, невозможность синхронного закрытия отделения интенсивной терапии, скопление больных с длительной вентиляцией легких, длительная катетеризация мочевого пузыря, сосудов, нарушения сани тарноэпидемического режима медицинским персоналом, отсутствие постоянного мониторинга за проблемными источниками госпитальной инфекции, за динамикой чувствительности госпитальных штаммов к применяемым антибактериальным препаратам, антисептикам, использование неадекватных методов дренирования послеоперационных ран, использование неэффективных препаратов для местного лечения ран (мази на жировой основе, 10% раствор хлорида натрия, раствор фурациллина и др.).

Наиболее проблемными остаются отделения реанимации, блоки интенсивной терапии, где имеется возможность колонизации возбудителей и их перенос, в частности, руками медперсонала. Группу повышенного риска заражения госпитальной микро флорой составляют больные с аппаратами наружного остеосинтеза, катетерами, зондами для проведения интенсивной терапии.

Неэффективность традиционного лечения антибиотиками иногда обусловлена нарушением правил забора материала из патологического очага, что приводит к недостоверности результатов бактериологических исследований. Повышение точности диагностики возбудителей вентиляторассоциированной пневмонии в настоящее время возможно при внедрении в практику «защищенного» бронхоальвеолярного лаважа, «слепого» исследования «защищенными» щетками, «слепого защищенного» бронхоальвеолярного лаважа.

При инфекции мочевыводящих путей, в условиях длительного использования постоянных мочевых катетеров, взятие мочи для культуральных исследований часто проводят не в асептических условиях.

Большинство специалистов, занимающихся проблемой госпитальной инфекции, основное внимание уделяют вопросам рационального использования антибиотиков. Такой подход только частично и кратковременно может изменить ситуацию в стационаре, так как развитие резистентности госпитальных штаммов к новым препаратам иногда опережает период активного внедрения этих средств в повседневную практику лечения гнойносептических процессов. Сегодня мы видим снижение активности фторхинолонов 1-2 поколения. Появились штаммы микроорганизмов, устойчивые даже к препаратам из группы «спасения» - карбапенемам (имипенем, меропенем).

Полирезистентность представителей грамположительной и грамотрицательной микрофлоры развивается не только к анти бактериальным препаратам, но и к традицонным антисептикам (хлоргексидину, фурациллину, риванолу), частота контаминации которых стафилококком, энтеробактериями достигает 20%, а грибами - до 58,8%.

В последние годы накоплен значительный опыт применения нового отечественного антисептика Мирамистина®. Широкие доклинические и клинические исследования 0,01%го раствора Мирамистина® показали высокую активность этого препарата в отношении проблемных возбудителей инфекционных осложнений (Staphylococcus spp., P. aeruginosa, Proteus spp., Acinetobacter spp. и другие), а также грибов и вирусов. Хорошая переносимость мирамистина подтверждается не только при наружном применении в комплексном лечении ран мягких тканей, остеомиелита, но и при длительном введении его в плевральную, абдоминальную полость, в мочевой пузырь при обнаружении инфекционного процесса в органах дыхания, мочевыводящей системе.

В группе больных с вентиляторассоциированной пневмонией в качестве проблемных микроорганизмов P. aeruginosa обнаруживается в 31,7% случаев, Acinetobacter baumannii и MRSA - в 11,8%, Haemophilus influenzae - в 8,4%, S. pneumoniae - в 7,7% , MRSA - в 3,1%. Значительно чаще обнаруживают грибы. Такое разнообразие госпитальных патогенов может сохраняться на протяжении очень длительного периода лечения. Если следовать традиционной тактике антимикробной терапии, то потребовалось бы в течение нескольких недель непрерывно проводить массивные курсы антибактериальнй терапии. При этом вероятность неадекватной стартовой антибактериальной терапии, по мнению многих исследователей, колеблется в пределах 22-73%, летальность возрастает в 2-3 раза. В тоже время, убедительный клинический эффект наблюдается при ежедневных санационных бронхоскопиях и ультразвуковых ингаляциях с 0,01% раствором мирамистина. В среднем к 3м суткам лечения количество грамположительных и грамотрицательных микро организмов в бронхиальном отделяемом снижается ниже критического уровня. Положительная динамика наблюдается и при обнаружении грибов (табл. 1).

Таблица 1

Бактериологическая эффективность 0,01%го раствора Мирамистина® при комплексном лечении гнойного трахеобронхита у больных с ИВЛ (санационные бронхоскопии+ультразвуковые ингаляции, без системной антибиотикотерапии)

 Примечание: * Критический уровень - 10⁵ КОЕ/мл

Сократить длительность системной антибактериальной терапии или даже полностью ее не назначать при инфекциях моче выводящих путей стало возможным после применения 0,01% раствора Мирамистина® в виде ежедневных инстилляций в моче вой пузырь по 10-15 мл 34 раза в сутки.

В среднем, к концу первой недели лечения таким методом у большинства пациентов исчезают клинические и бактериологические признаки бактериурии, вызванной P. aeruginosa, Proteus spp., E. coli, S. aureus, грибами и в 10% - даже MRSA. В редких случаях возникает необходимость добавлять системную терапию антибиотиками (табл. 2).

Широкий спектр антимикробной активности, отсутствие токсических свойств препарата, позволяет успешно применять 0,01% раствор Мирамистина® методом внутрибрюшинного введения при лечении распространенных форм перитонита.

Таблица 2

Бактериологическая эффективность 0,01%го раствора Мирамистина® при инфекциях мочевыводящих путей (без системной антибиотикотерапии)

Примечание: * Критический уровень - 10⁵ КОЕ/мл

Ежедневная санация брюшной полости 5-6 литрами раствора, проточноаспирационное дренирование послеоперационной раны брюшной стенки с использование этого же раствора позволяет в на 10,3% снизить летальность, полностью избежать формирования абсцессов брюшной полости, кишечных свищей, значительно сократить общие сроки лечения (табл. 3).

Таким образом, обобщая литературные сообщения, а также на основе многолетнего опыта лечения различных групп больных с острыми и хроническими гнойновоспалительными процессами мягких тканей, суставов, полостей разработаны клинические показания применения 0,01%го раствора Мирамистина® (табл. 4).

С помощью Мирамистина® появилась возможность значительно улучшить результаты местного медикаментозного лечения гнойных ран мягких тканей.

Таблица 3

Клиническая эффективность внутрибрюшинного введения 0,01% водного раствора Мирамистина® при распространенных формах перитонита

 Примечание: * в качестве контрольной группы брали больных, получавших 0,02%й раствор хлоргексидина биглюконата

На основе Мирамистина® разработаны принципиально новые многокомпонентные препараты. Так, для лечения гнойных процессов в 1й фазе созданы: 0,5% мазь Мирамистина®, мазь тримистин, мазь Лавендула.

Антимикробная и антифунгальная активность 0,5% мази Мирамистина® позволяют успешно лечить больных с гнойновоспалительны ми процессами мягких тканей, вызванными грамположительными и грамотрицательными аэробными микробами, а также при поражении грибами. Это часто бывает у больных с ожогами, трофическими язвами, синдромом «диабетическая стопа», у больных, получавших длительную системную антибактериальную терапию.

Таблица 4

Клинические показания для применения Мирамистина® в хирургии

Во второй фазе раневого процесса высокую клиническую эффективность показывают следующие препараты с Мирамисти ном®: гель пантестин, 5% метилурациловая мазь, ликапантин. Эти препараты обеспечивают надежную защиту раневой поверхности от реинфицирования госпитальными штаммами, активизируют рост клетки гарануляционной ткани и эпителия. Клиническая эффективность 0,01% раствора Мирамистина® и новых препаратов НА основе мирамистина для местного лечения ран мягких тканей, пролежней, трофических язв в различных группах больных в комплексном лечении, при адекватной хирургической обработке первичного гнойного очага составляет 92-98%. Своевременное применение этих препаратов позволяет сократить показания и длительность проведения общей антибактериальной терапии.