Возможны противопоказания. Необходимо ознакомиться с инструкцией или проконсультироваться со специалистом РУССКИЙ    ENGLISH

Пособие для врачей "Применение Мирамистина®" в офтальмологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра глазных болезней  лечебного факультета
МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ им. Г.ГЕЛЬМГОЛЬЦА

 ПРИМЕНЕНИЕ МИРАМИСТИНА® В ОФТАЛЬМОЛОГИИ  

Пособие для врачей

 2003 год 

Пособие для врачей составили: проф. Е.А.Егоров, проф. З.А.Гундорова,   проф. Ю.С.Кривошеин,
к.м.н. И.Б.Алексеева, к.м.н. Ю.М.Смоктий, Г.К.Асророва, Н.А.Кириченко, А.А.Галчин

Аннотация

В пособии для врачей изложена информация о применении 0,01 %-го раствора (глазные капли) мирамистина в лечении глазных заболеваний. Пособие предназначено для врачей-офтальмологов.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение и профилактика воспалительных заболеваний глаз является одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено низкой эффективностью терапевтических средств, тяжестью осложнений, возникающих при кератитах, увеитах, иридоциклитах и других поражениях глаз (1).

Инфекционные агенты, вызывающие воспалительные заболевания глаз, многообразны и представлены бактериями, вирусами, хламидиями, грибами, простейшими и гельминтами (2, 3, 4). В последние годы все чаще сообщается о вирусной природе поражения слизистых оболочек, увеального тракта, сетчатки и зрительного нерва (5). Отмечен рост заболеваемости глаз в период эпидемий гриппа, аденовирусных и других инфекций (3), а также при системных и синдромных заболеваниях (6).

Достоверно доказано, что в патогенезе воспалительных заболеваний глаз важную роль играют аллергические реакции, развивающиеся на фоне микробной сенсибилизации, приводящие к деструктивным процессам, угнетению клеточного иммунитета, дисиммуноглобулинемии (7, 8,10).

При травматических повреждениях глаз (механических, термических, химических) также, как правило, развиваются воспалительные заболевания. Индукторами воспалительных процессов чаще всего является нормальная микрофлора слизистой глаза, находящаяся там в больших количествах, но не проявляющая в обычных условиях своего патогенного действия в связи с наличием мощного защитного барьера. При механических повреждениях глаз источником инфекции, кроме аутофлоры, является микрофлора ранящего предмета (11). 

Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний глаз широко используют различные антибактериальные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, производные нитрофурана, антисептики и др. (12). Необходимо подобрать препарат, к которому отсутствует резистентность возбудителя заболевания. Важным преимуществом в офтальмологии является местное применение лекарственного препарата, позволяющее создать высокую его концентрацию в очаге воспалительного процесса. Однако, в этом случае возможно проявление раздражающего и аллергизирующего действия препарата на слизистую глаза.

При воспалительных заболеваниях глаз нарушается местный иммунитет, поэтому одним из стратегических направлений в лечебно-профилактических мероприятиях является проведение иммунокоррекции (8, 10,12) .

Таким образом, профилактика и лечение воспалительных заболеваний глаз различной этиологии должны быть:

- этиотропными (подбор эффективных антимикробных средств);

- патогенетическими (проведение иммунокоррекции);

- усиливающими регенераторные процессы травмированных участков глаза.

Это требует одномоментного применения различных групп лекарственных препаратов, подбора оптимальных доз и схем их введения, или выбора такого лекарственного препарата, который сочетает в себе все эти свойства.

В настоящем пособии основное внимание уделено мирамистину - отечественному антисептику широкого спектра действия с иммуномодулирующими свойствами, в лекарственной форме 0,01 %-й раствор (глазные капли, далее - МГК), клинические испытания которого проводились по утвержденной программе на кафедре глазных болезней лечебного факультета РГМУ и в ГКБ № 15 г. Москвы, а также в Научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца. Экспериментальные и клинические исследования показали, что мирамистин - основа МГК, безвреден  для организма, не обладает раздражающим действием на кожу и слизистые, аллергизирующими свойствами, эмбриотоксичностью, мутагенными и канцерогенными свойствами (13). МГК  имеют выраженную противовоспалительную активность, усиливают регенераторные процессы, стимулируют рассасывание зон помутнения роговицы (14, 15, 21, 22). Применение МГК при ожогах профилактирует прободение роговицы вследствие язвенно-некротических изменений, предупреждает развитие гнойных осложнений и образование бельма (16). Мирамистин обладает выраженными иммуноадъювантными свойствами, стимулируя функциональную активность Т- и В-лимфоцитов (17, 18).

МГК прошел клинические испытания в ведущих офтальмологических медицинских центрах Российской Федерации (Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Кафедра глазных болезней Российского государственного медицинского университета), а также ряда стран СНГ (Одесский НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. Н. Н. Филатова, Кафедры глазных болезней Крымского, Киевского, Одесского университетов, Киевский и Крымский республиканские центры микрохирургии глаза) в общей сложности на 466 больных с самой различной глазной патологией и получил высокую оценку как лечебное и профилактическое средство, на основании чего 0,01 %-й раствор (глазные капли) мирамистина (МГК) рекомендован для широкого применения в медицинской практике (14, 15, 19, 20, 21 ).

Показания:

1. Травмы глаза.
2. Ожоги глаз (термические и химические).
3. Лечение инфекционных процессов переднего отрезка глаза (блефариты, конъюнктивиты, кератиты, кератоувеиты).
4. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных поражений глаз в до- и послеоперационном периоде. 

Противопоказания:

Индивидуальная непереносимость препарата.

Материально-техническое обеспечение метода:

Мирамистин 0,01% раствор Компании «Инфамед» № госрегистрации  

Р №001926/01-2002; в виде глазных капель разрешен к применению Фармакологическим комитетом МЗ РФ 31.01.2002, протокол № 2;   Глазной антисептик. Патент РФ № 2164135 (Евразийский патент № 003408).

Методы исследования:

1. Анамнез.
2. Определение остроты зрения для дали и для близи по таблицам В.Е.Шевалева и Д.А.Сивцева и по специальным таблицам для близи.
3. Рефракция с помощью скиаскопических линеек и рефрактометра Хартингера.
4. Состояние переднего отрезка глаза методом фокального освещения и методом биомикроскопии на щелевой лампе Карл-Цейс-Йена.
5. Состояние глазного дна при офтальмоскопии в прямом и обратном виде.
6. Измерение ВГД тонометрами Маклакова.
7. Посевы из конъюнктивальной полости на питательные среды для выявления микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Описание метода

I. Профилактика послеоперационных осложнений.

С целью профилактики за 2-3 дня до операции больным, находящимся на стационарном лечении с различными диагнозами (катаракта, глаукома, кератоконус, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, посттравматическое бельмо), готовящимся к оперативному вмешательству, а также в течение 10-15 дней после операций проводили инстилляции МГК в конъюнктивальный мешок по 2-3 капли 4-6 раз в сутки. Наряду с этим больные получали традиционно принятое лечение: местное использование кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и средств, улучшающих репаративную регенерацию. Ежедневно вели учет субъективных жалоб (боль, светобоязнь, слезотечение), объективных клинических показателей, характеризующих изменения состояния слизистой глаза и роговицы (дефекты, воспалительная реакция, регенераторные процессы и др.), выявленные при инструментальных методах обследования, а также динамики общего самочувствия. Побочные явления регистрировали по симптомам неприятного ощущения в глазу (чувство инородного тела, жжение, и т. д.), изменению общего самочувствия, аллергическим проявлениям (по данным биомикроскопии). Переносимость препарата определяли в соответствии со временем проявления побочных реакций и связи с применением данного лекарственного средства. Степень выраженности побочных эффектов оценивали в соответствии со шкалой: 0 - отсутствие, 1 - умеренная, 2 - средняя, 3 - выраженная.

Препарат переносился удовлетворительно, что отмечено как субъективно, так и на основании объективных данных, полученных в процессе исследования. Побочных реакций не зарегистрировано. Прекращения применения МГК ни в одном случае не было. Подавляющее большинство пациентов субъективно отмечали улучшение самочувствия, уменьшение болей, светобоязни, слезотечения. Объективно было отмечено улучшение состояния слизистой оболочки глаза и роговицы: уменьшение воспалительных реакций (инфильтрата роговицы, гнойного отделяемого), а также ускорение репаративной регенерации роговицы.

II. Лечение заболеваний глаз

 1. Лечение хронического конъюнктивита, блефароконъюнктивита, кератита, кератоувеита.

Больные получали лечение путем инстилляций МГК по 2-3 капли 3 раза в день. Результаты клинических наблюдений показали, что уже в первые дни лечения инстилляциями МГК у большинства больных отмечалось значительное улучшение состояния глаз, которое проявлялось в уменьшении либо исчезновении зуда, чувства «инородного тела», светобоязни, отделяемого из конъюнктивальной полости. Уменьшалась гиперемия конъюнктивы век и переходной складки, а также пролиферация конъюнктивальной ткани. Наблюдалась четкая динамика уменьшения количества высеваемых грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и грибов рода Кандида в процессе применения МГК. Об эффективности лечения также судили по длительности обострения, периоду ремиссии и числу рецидивов у больных.

2. Лечение ожогов глаз, эрозий и язв роговицы.

МГК применяли ежедневно, трехкратно, в виде инстилляций, по 2-3 капли на конъюнктиву глаза. Оценку клинических данных проводили по следующим направлениям: оценка общего состояния пациентов на основании субъективных данных - общее самочувствие, боль, и т. д.; оценка переносимости препарата на основании субъективных и объективных данных - слезотечение, светобоязнь, воспалительная реакция, регенераторные процессы слизистой глаза. Результаты исследования показали, что ни у одного пациента за весь период применения МГК не отмечено появления субъективных жалоб на ухудшение общего состояния организма, а также ухудшения со стороны глаз. Практически все больные, находящиеся под наблюдением, отмечали уменьшение болей, светобоязни, слезотечения. Объективно выявлена положительная динамика в течении патологических изменений глаза - уменьшение воспалительных реакций и ускорение регенераторных процессов.

Эффективность использования метода

Нами проводилось наблюдение за двумя группами больных в возрасте от 30 до 75 лет - основной группой, получавшей МГК, и группой сравнения - идентичной основной по половозрастному составу и нозологическим формам заболеваний (катаракта, глаукома, отслойка сетчатки), лечение в которой проводили, помимо общепринятых методов, инстилляциями 0,25 %-го раствора левомицетина. В результате профилактического применения МГК не было отмечено ни одного случая послеоперационных воспалительных осложнений (30 больных), а в группе сравнения (31 больной) - послеоперационные воспалительные осложнения составили 29 % (9 случаев). При использовании МГК с профилактической целью отмечено сокращение сроков лечения больных в послеоперационном периоде на 1,6 - 2,3 койко-дня. При сравнительном анализе антибактериальной и противогрибковой активности МГК и 0,25 %-го раствора левомицетина установлено, что МГК обладают более универсальным действием.

По результатам наблюдения 41 больного (26 - основная группа, 15 - группа сравнения), перенесшего сквозную субтотальную кератопластику по поводу кератоконуса, посттравматического бельма, эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы было отмечено более быстрое уменьшение болевого синдрома, слезотечения, светобоязни и покраснения глазных яблок  (на 2-й день в основной группе и на 3-4-й дни в группе сравнения), более ранние сроки эпителизации: в основной группе в среднем - 4,5 дня, в группе сравнения - 5,6 дня. Во всех случаях биомикроскопически восстановился слой прозрачного эпителия, в отдаленные сроки (до 3 мес) отмечалось прозрачное приживление трансплантата во всех случаях наблюдения. Своевременная полноценная эпителизация после сквозной кератопластики является неотъемлемой частью достижения высоких визуальных результатов, а замедленная реэпителизация повышает риск инфицирования и может привести к формированию рецидивирующей эрозии. Резюмируя полученные клинические данные, можно заключить, что результатом использования 0,01 %-го раствора (глазные капли) мирамистина в комплексном лечении больных после сквозной кератопластики явилось ускорение репаративной регенерации и миграции эпителия роговицы.

У больных, получавших лечение МГК по поводу ожогов глаз (20 человек), язв и эрозий роговицы (10 человек) объективно отмечено уменьшение воспалительных реакций и ускорение регенерации, побочных действий не отмечено.

По результатам лечения больных хроническим конъюнктивитом показано, что уже в первые дни лечения инстилляциями МГК у них отмечалась значительная положительная динамика состояния глаз (субъективно и объективно). Об эффективности лечения судили также по длительности периода обострения (27,2 ± 3,1 дня в основной группе и 32,6 ± 3,9 дня в группе сравнения), периода ремиссии (5,2 ± 0,6 мес. в основной и 4,2 ± 0,3 мес. в группе сравнения), а также по числу ежегодных рецидивов (2,7 ± 0,2 раза в год в основной группе и 3,1 ± 0,2 раза в год в группе сравнения).

Полученные результаты позволяют заключить, что использование МГК способствует быстрому купированию корнеального синдрома и ускорению эпителизации свободного трансплантата, более быстрому излечению воспалительных заболеваний глаз, уменьшению числа рецидивов и их длительности, а также пролонгации ремиссии при хроническом конъюнктивите, надежному предупреждению послеоперационных воспалительных осложнений. Широкий спектр антимикробной активности (грамположительные, грамотрицательные бактерии, грибы, сложные вирусы - герпеса, ВИЧ, гриппа и др.), доказанный иммуномодулирующий эффект (стимуляция Т - и В - лимфоцитов), отсутствие мутагенности, канцерогенности, эмбриотоксичности, аллергизирующего и раздражающего действия на кожу и слизистые позволяет рекомендовать 0,01 %-й раствор (глазные капли) мирамистина  к широкому применению в офтальмологической практике.

ЛИТЕРАТУРА 

Южаков А.М., Быков В.П., Зюрняева И.Д., Гогодзе М.Г. Новые перспективы в лечении внутриглазной инфекции. Вестник офтальмологии  2000, №2, с.20. 

Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. М. Медицина, 1988.

Азнабаев М.Т., Мальханов В. Б. Аденовирусные и хламидийные заболевания глаз. Уфа, 1995

Майчук Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы. Вестник офтальмологии 2000, №3 с.35.

Каспаров А. А. Офтальмогерпес. М. Медицина, 1994.

Гречаный М. П., Ченцова О.Б., Кильдюшевский А.В. Этиология, патогенез и перспективы лечения аутоиммунных заболеваний глаз. Вестник офтальмологии 2002, № 5 с.47.

Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз. М. Медицина, 1983, 223 с.

Пучковская Н. А. с соавт. Иммунология глазной патологии, М. Медицина, 1983

Гринев А.Г. Послеоперационное воспаление в хирургии катаракты с интраокулярной коррекцией. Вестник офтальмологии 2003, № 2 с.47.

Слепова О.С., Садрисламова Л.Ф., Гундорова Р.А., Алексеева И. Б., Илуридзе С.Л. Обоснование и подходы к применению иммунокорригирующих средств при контузионных травмах глаза. Вестник офтальмологии 2000, № 2 с. 27.

Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М. Травма глаза. М. Медицина, 1988.

Морозов В. И., Яковлев А. А. Фармакотерапия глазных болезней. Справочник. М. Медицина 2001.

Кривошеин Ю.С. Противомикробные свойства новых поверхностно-активных веществ и обоснование их медицинского применения. Автореф. докт. дисс., 1985

Егоров Е. А., Харькова Л. В., Рудько А. П., Кривошеин Ю.С.  Результаты клинических испытаний эффективности и безопасности глазных мирамистиновых капель. Тез. докл. Первой международной конференции « Клинические исследования лекарственных средств», Москва, 20 - 22 ноября 2001 г.

Гундорова Р.А., Алексеева И.Б., Смоктий Ю.М., Кривошеин Ю.С. Эффективность использования мирамистиновых глазных капель в комплексном лечении больных после сквозной кератопластики. Тез. докл. I-ой Междунар. Конф. «Клинические исследования лекарственных средств», М., 20-22 ноября 2001.

Расин О.Г., Якименко С.А. Экспериментальное обоснование применения ПАВ мирамистина для лечения ожогов глаз тяжелой степени // В кн.: Тез. докл. Х Межд. офтальмолог. симпозиума. - Одесса-Генуя, 15 - 16 мая 1997. - С.114.

Кривошеин Ю. С., Шатров В. А. Иммуноадъювантное действие синтетических ПАВ.   Иммунология, 1990, № 2, с. 38.

Иванова Н.В. Влияние мирамистина на экспрессию лимфоцитами рецепторов к активаторам плазминогена у больных хроническим неспецифическим конъюнктивитом // В кн.: Тез. докл. науч. конф. по офтальмол., посвящ. 90-летию акад. Пучковского Н.О. - Одесса, 1998. - С. 402-405.

Иванова Н.В., Боброва Н.Ф., Кривошеин Ю.С.  Клиническая эффективность применения мирамистина в комплексном лечении больных хроническими конъюнктивитами. Офтальмологический журнал, 1999, № 3, С. 163-170.

Боброва Н.Ф., Венгер Г.Е., Маликова М.В., Якименко С.А. и др. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний глаз бактериальной, грибковой и вирусной природы с помощью мирамистиновых глазных капель. Тез. Докл. I-ой Междунар. конф. «Клинические исследования лекарственных средств», М., 20-22 ноября 2001.

Нехороших З.Н. Венгер Г.Е., Маликова М.В., Кривошеин Ю.С., Шелудченко И.И., Биньковская Н.Г., Шевчук Л.И. Результаты комплексного лечения офтальмохламидиозов с применением препарата мирамистина. В кн.: Тез.  докл VII Росс. нац. конгресса "Человек и лекарство" Москва, 10-14 апреля 2000 г. - С.290.