Лечение генерализованного пародонтита

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Дагестанская государственная медицинская академия 

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИРАМИСТИНА® И ЛИКОПИДА

 Методические рекомендации для студентов старших курсов стоматологического факультета и врачей-интернов

 Махачкала  2002

 УДК 616.314.17-008.1:615.28+615.37 (083.93)

Рецензент: Г.-М.Г. Муртазалиев, доцент кафедры стомато­логии факультета последипломного образова­ния ДГМА

Составители: С.Г. Гусенов - ассистент кафедры ортопедической стоматологии    К.М. Расулов - зав. кафедрой ортопедической стоматологии, профессор  З.Д. Капланова - врач-пародонтолог республиканской стоматологической поликлиники.

В методических рекомендациях обобщен трехлетний опыт применения Мирамистина® и ликопида в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.

Рекомендовано к печати Центральным координационным ме­тодическим советом Дагестанской государственной медицин­ской академии, протокол № 2 от 30.10.02 г.

Среди стоматологических заболеваний  значителен удельный вес болезней пародонта. В последние годы стома­тологи добились определенных успехов в повышении качест­ва лечебной помощи больным с заболеваниями пародонта,  в том числе и пародонтитом. Сегодня преодолен нигилизм вра­чей в возможность лечения заболеваний пародонта. Успех лечения больного во многом определяется правильной орга­низацией лечебной помощи, полным использованием совре­менных методов диагностики и лечения.

Пародонтит может локализоваться в области одного или нескольких зубов, а также носить генерализованный ха­рактер. Ведущая роль в этиологии и патогенезе хронического генерализованного пародонтита (ХГП) принадлежит микроб­ной флоре - грамположительным коккам, бациллам, спирохе­там, фузиморфным бактериям, грамотрицательным анаэро­бам. Эти микроорганизмы отличаются высокой агрессивно­стью и способностью проникать внутрь тканей пародонта. В настоящее время можно считать установленным, что главным депо микробной флоры, способствующим возникновению ХГП, является поддесневой зубной налет (зубная бляшка), находящийся в пространстве десневой борозды, на корне зуба, на поверхности соединительного эпителия и в пародонтальных карманах и состоящий на 35 % из бактерий.

Компоненты зубной бляшки, воздействуя на примы­кающую десну, приводят к ее инфильтрации воспалительны­ми клетками, макрофагами, полиморфноядерньми лейкоци­тами, лимфоцитами. Первичная защитная реакция организма, направленная на устранение пародонтопатогенных микроор­ганизмов, сопровождается воспалением. Современные знания о первичной защите пародонта от разрушающего действия пародонтопатогенных микроорганизмов однозначны: главные защитные функции обеспечиваются взаимодействием фагоци­тов, комплемента и специфических антител, т.е. иммунной системой. Нарушения в регуляции отдельных защитных ком­понентов иммунной системы приводят к повреждению и де­струкции тканей пародонта со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При пародонтите отмечаются кровоточивость десен, отложение зубного налета и камня, подвижность зубов, выде­ление гноя при надавливании инструментом на край десны, положительная проба Шиллера-Писарева, пародонтальные карманы, наличие деструктивных изменений костной ткани альвеолярного отростка. Основной причиной появления пародонтального кармана следует считать литическое действие ферментов, вырабатываемых микроорганизмами.

Лечение заболеваний пародонта строится на принципе максимально индивидуализированного подхода к каждому больному с учетом данных общего и стоматологического ста­туса. В связи с этим оно всегда носит комплексный характер: применяются методы местной и общей терапии, которые нельзя рассматривать в отрыве друг от друга. В зависимости от информации о характере процесса, причине и механизме его развития лечение может быть этиотропным, симптомати­ческим или сочетать в себе элементы патогенетического и симптоматического лечения. План лечения больного состав­ляется индивидуально и зависит от степени тяжести пародонтита, распространенности процесса, наличия ротовых патоло­гий, а также от активного участия пациента в лечебном про­цессе, от его социальной защищенности.

В первое посещение пациента необходимо оценить со­стояние гигиены полости рта и обучить его навыкам гигиены, при этом для контроля используется гигиенический, индекс. Зубные отложения следует удалять после обработки шеек зу­бов и слизистой десны одним из антисептических растворов: 3 % раствор перекиси водорода, 0,25 % раствор хлорамина, 0,2 % раствор хлоргексидина, 0,01 % раствор Мирамистина® и др.

Затем приступают к проведению местной противовос­палительной терапии, которая включает в себя использование по показаниям антисептиков, антибиотиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов,  ферментов, вяжущих средств и т.д. В этом плане большое значение при­дается антисептической отработке пародонтальных карманов с применением широкого спектра антисептиков, таких как 0,02 % раствор фурацилина, 0,1 % раствор перманганата ка­лия, 3% раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 0,3 % раствор триклозана, 0,01 % раствор Мирамистина®.

Однако многие из них имеют недостаточную антибак­териальную эффективность и побочные действия. Так, напри­мер, хлоргексидин оказывает раздражающее и аллергизирующее действие, окрашивает зубы, пломбы и слизистую, вызы­вает неприятный вкус и расстройство вкусовой чувствитель­ности, десквамацию эпителия полости рта. Кроме того, хлоргексидин недостаточно активен по отношению к грибам.

Наш 3-х летний клинический опыт применения в каче­стве антисептического и иммуномодулирующего препарата нового антисептика широкого спектра действия 0,01 % рас­твора Мирамистина® позволяет рекомендовать его для широко­го внедрения в практику врачей-парадонтологов. Мирамистин® выпускается в форме 0,01 % раствора, содержащего бензил-диметил [3 -(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид, мо­ногидрат-катионное поверхностно - активное вещество.  Мирамистин® обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэроб­ных и анаэробных, спорообразующих и аспорогенных бакте­рий, оказывает противогрибковое действие на дрожжеподобные грибы, дерматофиты, актиномицеты и другие патогенные грибы.

Мы используем антисептик Мирамистин® в виде повяз­ки, накладываемой на придесневую область и шейки зубов. Преимущество этого метода состоит в возрастании силы и продолжительности воздействия препарата на очаг пораже­ния. Разработанная нами лечебная экстемпоральная бактери­цидная повязка (рац. предл. № 00 - 1114) представляет собой композицию из 0,01 % раствора иммуномодулирующего анти­септического препарата Мирамистина® и стоматологического кальцийсодержащего цемента для временной фиксации "Ортофикс-Аква". Проведенные нами микробиологические ис­следования (С.Г. Гусенов, З.М. Гамзатова, 2000) показали, что связывание Мирамистина® цементом для временной фиксации не снижает его бактерицидной активности.

Лечебная экстемпоральная бактерицидная повязка го­товится следующим образом: на чистой сухой стеклянной пластине шпателем смешивают необходимое количество по­рошка с 0,01 % водным раствором Мирамистина® до получения однородной пастообразной консистенции в течение минуты. Подготовленную пасту шпателем накладывают с оральной стороны, а затем с вестибулярной тонким слоем на высушен­ный десневой край и в межзубные промежутки. Поверхность повязки плотно прижимают со всех сторон и моделируют так, чтобы режущие края и жевательные поверхности зубов были свободны. По показаниям, на повязку сверху надевают разра­ботанную нами лечебно-профилактическую шину (заявка № 2001-106754/14 (006897) от 12. 03. 2001 г.). Повязка тверде­ет в течение 3-4 минут. Шина представляет собой две пласт­массовые дуги, расположенные на вестибулярной и оральный поверхностях зубодесневого ряда. В придесневой части име­ется выемка для размещения и фиксации лечебной повязки. Оральную и вестибулярную части шины фиксируют между  собой проволочные перемычки, расположенные на межзуб­ных промежутках и не мешающие смыканию зубов.

Нами предложен способ изготовления такой лечебно-профилактической зубодесневой шины (заявка  № 02001-106746/14 (006889) от 12.03.2001 г.), заключающийся в том, что предварительно на модели челюсти ретенционную зону и часть десны на расстоянии 7-8 мм от десневых сосочков по­крывают слоем зуботехнического воска толщиной до 1,5 мм, затем по этой модели получают дубликатную модель, на ко­торой и готовят шину с выемкой на толщину воска (1,5 мм).

При легкой степени тяжести пародонтита курс лечения достаточно проводить в 3-5 посещений. Лечебную бактери­цидную повязку накладывают в течение 2-3 посещений без фиксации ее зубодесневой шиной. В последнее посещение нужно проверить гигиеническое состояние полости рта, про­вести пробу Шиллера-Писарева. При наличии показаний к ор­топедическому лечению составляется план и проводится вы­бор конструкций ортопедического аппарата.

При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести продолжительность курса лечения составляет 7-8 посещений. Здесь также в первые посещения проводятся: оценка состояния гигиены полости рта, обучение пациента правилам ухода за зубами, снятие зубных отложе­ний, шлифовка шеек и корней зубов, избирательное пришлифовывание окклюзионных поверхностей зубов. Параллельно с этим следует решать вопросы удаления корней, отдельных зубов, проведения ортопедического лечения и шинирования.

Важной и обязательной процедурой при пародонтите средней тяжести является проведение выскабливания (кюретажа) пародонтального кармана в целях удаления поддесневых зубных отложений, грануляций, эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность пародонтального кармана. Кюретаж проводится на 2-3 день лечения после промывания пародон­тальных карманов антисептиком (в частности, 0,01 % раство­ром Мирамистина®) из шприца с тупой изогнутой иглой. Затем следуют обезболивание, операция выскабливания пародонтальных карманов стерильными  острыми инструментами, промывание карманов антисептиками (0,01% Мирамистина®) из  шприца, наложение лечебной экстемпоральной бактерицидной повязки, фиксируемой предварительно изготовленной шиной. В одно посещение кюретаж проводится в области не более 4-5 зубов.

Кроме местного противовоспалительного лечения для устранения симптомов пародонтита в целях борьбы с инфек­цией, интоксикацией организма и для активизации иммуните­та больного, стимуляции регенеративных процессов прово­дится и общее лечение.

При пародонтите тяжелой степени, кроме обучения па­циента правилам ухода за полостью рта, снятия зубных отло­жений, проведения противовоспалительной терапий, могут быть показаны и другие хирургические вмешательства. Зубы с атрофией костной ткани альвеолярного отростка на 3/4 длины корня и более, а также подвижностью III-IV степени подлежат удалению.

При наличии глубоких и узких (свыше 4 мм) пародонтальных карманов, одиночных пародонтальных абсцессов ре­комендуется проводить операцию гингивотомии. Эта операция заключается в рассечении десны в области пародонталь­ного абсцесса, промывании полости раствором  антисептика (0,01 % Мирамистина®), кюретаже, укладке лоскута на место и наложении  шва. Заживление происходит на костном основа­нии. 

Операция гингивоэктомии показана при наличии глу­боких пародонтальных карманов. При проведении этой опе­рации карманы иссекаются на всю глубину, после чего на ра­ну накладывается десневая повязка. С целью ликвидации пародонтальных карманов, коррекции дефектов края десны проводится лоскутная операция различной модификаций. Сущность операции заключается в образовании и откидывании  слизисто-надкостничного лоскута с последующим удалением поддесневых зубных отложений, грануляций, деэпителизацией внутренней поверхности десны, удалением поверхностных слоев декальцинированной костной ткани, выравниванием края кости альвеолярного отростка, репонированием лоскута. Рану следует ушить полиамидной нитью, наложить антисе­птическую повязку 0,01% Мирамистина® и зафиксировать ши­ной.

Непосредственно после оперативных вмешательств на пародонте показано назначение нестероидных противовоспа­лительных препаратов (ибупрофен, ортофен, индометацин), которые обладают выраженным противоотечным, анальгезирующим, антигипоксическим эффектом. При лечении пародонтитов средней и тяжелой степеней, плохо поддающихся местной   противовоспалительной терапии, целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия. Анти­биотики потенцируют эффект местного лечения, снижают риск развития осложнений от консервативного и хирург­ического лечения, увеличивают период ремиссии.

Помимо применения антисептиков, противовоспали­тельных препаратов, антибиотиков, в арсенале пародонтологов имеется множество и других лечебных воздействий (фи­зиотерапия, фитотерапия, апитерапия и т.д.). Как известно, при заболеваниях пародонта может иметь место угнетение гуморального и клеточного звена иммунной системы, в ча­стности, снижение как количественных, так и функциональ­ных показателей Т- и В-звеньев иммунитета, повышение со­держания сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG.

Становится очевидным, что для достижения клиниче­ского эффекта необходимо включение в комплексную тера­пию иммуномодулирующих средств. Наш трехлетний опыт позволил рекомендовать при лечении заболеваний пародонта, сопровождающихся наруше­ниями в иммунной системе, новый отечественный  синтетиче­ский иммуномодулирующий препарат "Ликопид". Препарат представляет собой активный фрагмент клеточной стенки бактерий, ответственный за иммуностимулирующий эффект, и является природным регулятором иммунитета, выработанным в процессе эволюции. Основанием для применения ликопида послужили данные о высокой его эффективности   при лечении различных заболеваний протекающих на фоне угнетения иммунной системы. Мы рекомендуемназначать ликопид в рамках комплексной терапии сублингвально в дозах от 1 до 5 мг ежедневно в течение 10 дней. Проведенные нами исследования показали, что ликопид стимулирует все формы противоинфекционной защиты организма: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет.             

Проведенные нами клинико-иммунологические иссле­дования показали, что комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита с применением иммуномодулирующего антисептика Мирамистина® и  иммунномодулятора нового поколения ликопида обеспечивает более стойкую ре­миссию и удлиняет ее сроки. Применение в практике стома­тологии современных достижений медицинской науки позво­ляет расширять возможности патогенетической терапии  бо­лезней пародонта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М, 2001.

2. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний паро­донта. М, 1998.

3. Кудрявцева Т.В., Орехова Л. Ю., Грудянов А.И. Организа­ция пародонтологической помощи. - Пародонтология, 2001,1-2,7-8.

4. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. Нов­город, 2000.

5. Пинегин Б.В., Андронова Т.М. Некоторые теоретические и практические вопросы клинического применения иммуно-модулятора ликопида. - Иммунология, 1998,2,60-63.

6. Свистов В. В. Мирамистин® - отечественный антисептик ши­рокого спектра действия. - Военно-медицинский журнал, 1998,5,57-59.